冠脉慢血流综合征合并酒精性脂肪肝

主诉

反复活动后胸痛1年，加重2月

现病史

患者本人诉1年前反复出现活动后胸闷、胸痛，其症状呈胸骨中下段憋闷感，持续约数分钟，无放射，在活动后、上楼梯时发生，休息数分钟后症状可自行缓解，不伴出汗，无头晕、无恶心呕吐、无反酸嗳气、无咳嗽咳痰等不适。开始患者未予足够重视，未至医院就诊。后患者活动后症状反复发作，近2月感症状加重、伴气促，性质与前相同，程度较前加重，静息时可出现胸痛，无夜间阵发呼吸困难，无端坐呼吸，双下肢无浮肿。患者为求进一步诊治入我院急诊，急诊完善肝功能：丙氨酸氨基转移酶:16 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：149 ↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401 ↑ U/L；直接胆红素：13.7 ↑ umol/L；总胆汁酸：128.3 ↑umol/L；心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常；腹部＋肺部CT：支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。脂肪肝。双下肢血管彩超：正常。ECG：正常。急诊拟“胸痛查因”收入我科。自患者起病以来，精神食纳欠佳，大小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认精神疾病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；无外伤、手术、输血史；无食物、药物过敏；预防接种史不详。患陪健康码、行程码均绿码，行程码不带星号。

查体

T: 36.6℃，P: 87次/分，R: 19次/分，BP: 119/73mmHg。

发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作 ，问答切题， 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自 如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率113次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双征阴性，布氏征阴性。下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在，巴氏征阴性，克氏阴性

辅助检查

我院急诊肝功能：丙氨酸氨基转移酶:16 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：149 ↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401 ↑ U/L；直接胆红素：13.7 ↑ umol/L；总胆汁酸：128.3 ↑umol/L；心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常；腹部＋肺部CT:支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。 脂肪肝。双下肢血管彩超：正常。ECG：正常。入院后完善相关检查后检查：肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶119↑＊U/L；直接胆红素12.9↑＊umol/L；a-L-岩藻糖苷酶61↑＊U/L；碱性磷酸酶160↑＊U/L；总胆汁酸62.3↑＊umol/L；γ－谷氨酰基转移酶2418↑＊U/L；血脂：胆固醇5.23↑＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇2.69＊mmol/L；肝纤维四项：血清透明质酸326.90↑＊ng/ml:血清III型前胶原氨基末端肽673.90↑＊ng/ml；血清IV型胶原362.30↑＊ng/mL；血清层粘连蛋白133.50↑＊ng/ml； C-反应蛋白、血常规、肾功能、心肌酶、N端脑钠肽前体、甲状腺三项、凝血常规、D-二聚体、电解质、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿常规、输血前四项均未见明显异常。 心电图未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。 冠脉造影示：冠脉分布:左优势型；左主干：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI2级；回旋支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：细小，未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级。结论：冠脉慢血流。建议：1、改善微循环治疗。

初步诊断

1.痛查因：冠心病？ 2.肝功能异常查因：酒精肝? 3.肺气肿伴双下肺炎症

诊断依据

1.胸痛查因：冠心病？：患者、中年男性，本次入院症状主要表现为反复胸痛，活动时加重，休息可缓解，持续时间数分钟，结合劳力活动后胸痛症状，故考虑该诊断，完善心肌酶学、心脏彩超等相关检查、必要时行冠脉造影明确诊断。 

2.肝功能异常查因：酒精肝？：患者有长期饮酒史，查体：全腹无压痛反跳痛，肝区无叩痛，肝功能示天门冬氨酸氨基转移酶：149↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401↑ U/L:腹部CT示:脂肪肝；故考虑该诊断。 3.肺气肿：结合入院CT检查可明确该诊断。

鉴别诊断

1.急性冠脉综合征：分为不稳定型心绞痛和心肌梗死，疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭（和）休克，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CKMB等）增高。 

2.心肌桥：指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛，冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。

诊治经过

我院急诊肝功能：丙氨酸氨基转移酶:16 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：149 ↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401 ↑ U/L；直接胆红素：13.7 ↑ umol/L；总胆汁酸：128.3 ↑umol/L；心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常；腹部＋肺部CT:支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。 脂肪肝。双下肢血管彩超：正常。ECG：正常。 入院后完善相关检查后检查：肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶119↑＊U/L；直接胆红素12.9↑＊umol/L；a-L-岩藻糖苷酶61↑＊U/L；碱性磷酸酶160↑＊U/L；总胆汁酸62.3↑＊umol/L；γ－谷氨酰基转移酶2418↑＊U/L；血脂：胆固醇5.23↑＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇2.69＊mmol/L；肝纤维四项：血清透明质酸326.90↑＊ng/ml:血清III型前胶原氨基末端肽673.90↑＊ng/ml；血清IV型胶原362.30↑＊ng/mL；血清层粘连蛋白133.50↑＊ng/ml；C-反应蛋白、血常规、肾功能、心肌酶、N端脑钠肽前体、甲状腺三项、凝血常规、D-二聚体、电解质、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿常规、输血前四项均未见明显异常。 心电图未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。 根据患者血液学及学检查结果，患者无明显冠脉造影禁忌症，故在完善术前准备后，完善冠脉造影检查：冠脉造影示：冠脉分布:左优势型；左主干：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI2级；回旋支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：细小，未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级。结论：冠脉慢血流。建议：1、改善微循环治疗。综合入院以来检查结果，患者诊断“”故治疗上予以“尼可地尔 5mg，一天三次 长期使用”改善冠脉血流、“水飞蓟宾葡甲胺100mg 一天三次 15天”改善肝功能、“布地奈德福莫特罗 1-2吸/次 一天二次 长期使用”改善肺泡通气功能、“复合维生素B1片 一天三次 长期服用”营养神经，并补液支持治疗等对症处理1周后。患者已无明显活动后胸闷气促不适。患者要求出院，予以出院，并嘱患者戒酒，低盐低脂饮食，改善生活方式，逆转肝纤维化，调控血脂水平。后期定期复查肝功能，出院后坚持服药改善通气功能，延长生活质量与生命周期。

诊断结果

1.冠状动脉慢血流综合征 2.酒精性脂肪肝  3.肺气肿 4.高脂血症

此为一例长期饮酒的中年男性的冠脉慢血流并合并多种基础疾病的病历。该患者以反复活动后胸痛1年，加重2月为主诉入院，其症状呈胸骨中下段憋闷感，持续约数分钟，无放射，在活动后、上楼梯时发生，休息数分钟后症状可自行缓解。患者的表现很符合冠心病的基本表现，故急诊科在接诊该患者后简单完善相关检查排除急性心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞等危急重症后将其转入心血管内科就诊，期间CT检查一并提示该患者罹患脂肪肝、肺气肿。在收住入院详细询问病史后了解到该患者长期吸烟酗酒，生活饮食极不健康，结合患者脂肪肝表现，可以明确为酒精性脂肪肝。并长期吸烟对肺泡的刺激产生了肺气肿。而吸烟、酗酒同样是心血管系统多种疾病的危险因素，故在初步完善相关检查明确无禁忌症后完善冠脉造影明确患者是否合并有冠心病。但幸运的是，该患者冠脉内并未见明显斑块形成，未构成冠心病诊断标准。但是书中造影剂的排空速度及充盈速度表明该患者冠脉低血流状态，结合患者实际的临床表现，可以诊断为冠脉低血流综合征。用通俗易懂的话语就是冠状动脉血流因多种因素导致其血管内血流速度减慢，血液供应效率降低，单位时间内供氧下降导致机体活动时心脏供氧不足产生胸痛等不适症状。简而言之，是一种临床表现和冠心病极其类似但却相对少见的疾病。治疗上也以扩张冠脉血管改善血流为主。但是血流减慢，血液淤滞，血液发生凝结栓塞的风险也较正常人增加，同样是冠心病的危险因素。故同样需要长期服药控制症状，延缓疾病的恶化发展。至于一并查出肺气肿，酒精性脂肪肝以及高脂血症，予以改善肺泡通气，护肝，修复肝细胞治疗。患者虽有高脂血症但是并未高出上限太高。肝功能虽有损害纤维化但并非无可挽回，若患者能改善生活方式戒烟限酒，则高脂血症和酒精性脂肪肝完全可以自行生活治愈。但是具体是否能够落实，却又要打个问号了。本次的院内治疗已无特殊，予以交代患者注意事项后出院。