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剖宫产后反复出现阴道少量流血 竟然是“子宫憩室”在作怪

刘航主治医师

已发布43篇病例|已获358160阅读

摘要

【基本信息】女、38、无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.子宫憩室 2.子宫切口血肿伴感染

【治疗方案】行经腹子宫切口修补术等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】子宫憩室

【病案介绍】

主诉

剖宫产产后,腹痛伴阴道流血2+月

现病史

这是一名已婚38岁的少数民族妇女,刚刚处于产后恢复期。2+月前,患者因足月孕在外地县人民医院剖腹产一健康男婴,术中同时行双侧输卵管结扎术,自述手术顺利,产后一直奶粉喂养,暂未恢复性生活,营养饮食较差。产后至今,患者偶感下腹胀痛,以下腹正中为主,呈阵发性,同时间断性伴有阴道流血,呈鲜红色,量少,约平素月经量1/5,无明显血凝块。产后42天,患者曾于外地县医院就诊,查彩超示:子宫前壁切开处弱回声团,约1.8*1.4cm大小,当地予云南白药口服治疗,未见好转,阴道流血持续至今,淋漓不尽。现患者偶感头晕乏力,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹泻,无尿频尿急尿痛等情况,遂今来我院就诊要求治疗,门诊拟"子宫憩室?切口血肿伴感染?"收入院进一步治疗。近期,患者精神、睡眠尚可,大小便正常。

既往史

入院后详细询问病史,患者既往生育3胎,顺产2次,剖宫产1次。既往体健,无高血压、糖尿病等疾病疾病,心肺功能良好。其他系统无重大疾病史,无其他手术史,无输血史。出生及生活于偏于山区,物质条件较差。

查体

T: 36.5℃,P: 78次/分,R: 20次/分,BP: 119/79mmHg。

查体体型瘦弱,神清语晰,查体合作。生命体征平稳,心肺未闻及异常。全腹平坦,下腹见一陈旧性手术疤痕,切口周围有压痛,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇科检查:外阴已婚式,发育正常;阴道通畅,内有少量血性分泌物;宫颈糜烂,质中,有举摆痛;子宫后位,增大约40+天孕大小,质软,压痛明显;双附件区无压痛,未扪及明显包块。

辅助检查

复查彩超提示:子宫前位,前后径约3.8cm,回声均匀,子宫前壁剖腹产切口见簇状强回声伴声影,范围约1.5*0.8cm。宫颈未见确切异常回声,内膜厚约0.7cm,宫腔内未见确切异常回声,双附件及盆腔未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

子宫切口占位待查:切口憩室? 切口血肿伴感染?

诊断依据

患者系剖宫产产后2+月,伴有持续性阴道流血及腹痛,查体伤口周围轻压痛,多次影像学检查提示切口占位,故考虑,有待术中情况明确。

鉴别诊断

胎膜残留:患者系产后且伴有持续性阴道流血,应考虑,但彩超未提示宫腔内组织残留,多系子宫切口引起的病变,故不考虑。

诊治经过

患者完善相关辅助检查如肝肾功、血糖、电解质、凝血功能等无异常,血常规提示:白细胞:8.48 10^9/L、中性粒细胞百分比:76.10 %、血红蛋白:133.00 g/L、超敏C反应蛋白:41.92 mg/l;为进一步明确病变,完善盆腔MRI检查提示子宫体积增大,前下壁肌层薄弱,多系术后改变,考虑血肿可能。   患者伴有腹痛症状,阴道流血时间较长,查体伤口周围有压痛,结合辅助检查血象升高,目前考虑有炎症存在,故予以头孢呋辛静脉输液抗炎治疗控制急性期炎症后,与患者及家属沟通下一步治疗方案。方案一:1.予以保守治疗:继续予以抗炎、止血等对症治疗,但子宫切口占位性质不明,病因无法从根本上解决,临床症状仍有反复发生或继续加重可能,甚至引起严重并发症;2.手术治疗:为积极有效的治疗方式,根据术中情况,可行子宫切口修补术。但手术存在一定的风险,如麻醉意外,术中、术后出血多,甚至引起大出血,必要时需输血治疗,若保守治疗无效,严重者需切除子宫可能;术后子宫憩室仍有复发可能,术后仍有可能出现异常阴道流血、月经紊乱等症状,不排除再次手术;术后感染可能,若感染严重,引起严重并发症,仍有切除子宫的风险;术后有发生切口内膜异位、宫腔粘连等远期并发症。术中损伤邻近器官(膀胱、肠管、输尿管等),病检若为恶性,需再次手术扩大手术范围。术式最佳选择开腹进行,手术视野佳,操作方便,若选择宫腔镜或腹腔镜可能无法完全修补子宫切口,导致症状反复。将上述情况告知患者及家属后,经慎重考虑,患者及家属同意手术治疗,故予以头孢呋辛静脉输液积极控制炎症后3天,患者感腹痛消失,阴道仍有少量流血,查体伤口周围压痛消失,复查血常规结果正常。待急性期炎症控制后,完善肠道准备、备皮、导尿等术前准备,查心电图、胸片等检查无手术禁忌症,行经腹子宫切口修补。术中见子宫增大如孕40+天,质软,子宫前壁下段近宫颈处见长约4-5厘米的切口瘢痕,可见间断缝线约10+针,伤口质软,切开陈旧性瘢痕,切口正中处可见质脆及腐朽组织,呈空腔状,大小约3x4厘米,双侧输卵管壶腹部可见缝线结扎,双侧卵巢未见异常。术中于子宫底部注入缩宫素10单位,梭形切除子宫下段原切口瘢痕,清除腐朽组织,清除陈旧缝线,刮匙搔刮宫腔,碘伏液冲洗子宫切口,倒刺线连续缝合子宫切口后结束手术。术后继续予以头孢呋辛抗炎对症治疗。术后病检:"子宫切口"纤维组织增生伴含铁血黄素沉积,内有灶性异物巨细胞反应。术后逐渐患者康复,现一般情况可,未诉腹痛、腹胀,阴道流血逐渐停止,大小便正常,查体:生命体征平稳,心肺无异常,腹软,无压痛及反跳痛,腹部伤口清洁干燥,无渗血渗液,暂未拆线。复查彩超:子宫前位,前后径4.1cm,肌层回声均匀,宫腔分离,见约0.8cm的液性暗带。盆腔探及深约1.1cm的液性暗区。血常规提示白细胞:5.98* 10^9/L、中性粒细胞百分比:62.7%、血红蛋白:128g/L、超敏C反应蛋白:0.50 mg/l,达到出院标准,予以出院。出院带药予人工周期雌、孕激素口服促进子宫内膜恢复。门诊1周后随访,患者腹部伤口已拆线,对合良好甲级愈合,无阴道流血;2个月电话随访患者,患者自诉月经来潮,经期、经量及周期均正常,无异常阴道流血。

诊断结果

1.子宫憩室 2.子宫切口血肿伴感染

【分析总结】

产后出现腹痛及少量阴道流血,大多数的新手妈妈都会把它认为是正常的现象,但产后血性恶露持续时间较短,不超过14天,所以当阴道流血时间超过2+月时,这位已经生育了3胎的妈妈察觉到了自己身体的不对劲,选择来院进一步诊治。该患者长期生活于偏远地区,生活水平低下,考虑当地县医院医疗技术水平可能差强人意,加上产后患者营养跟不上,导致子宫切口形成憩室的可能性极大,经过多次彩超及盆腔MRI检查后,果然确定了引起该疾病的“罪魁祸首”,积极控制炎症后,选择了合理的手术治疗,修补好子宫憩室,患者最终康复出院,和一大家人和睦团聚。   随着剖宫产率的升高,其相应的并发症发生率也在逐渐上升,而子宫憩室就是其中常见的一种。子宫憩室是由于剖宫产术后子宫下段切口处肌壁出现的缺损,大小、深浅不一,与缝合技术或患者自身营养缺乏有关,常常导致患者出现异常阴道流血,主要表现为月经延长或非经期的出血,若合并感染还会出现腹痛等不适,大多数患者需经过手术治疗进行憩室修补,但仍有少部分女性术后症状仍无法得到完全改善,必要时可加用中成药物辅助治疗。子宫憩室的发病时间并不相同,有些发生于产后很短的时间内,而有些一直会持续于产后数年。子宫憩室的发生与剖宫产必然相关,所以生育期女性应尽量避免非医源性剖宫产,为宝宝和自己选择更为健康的生育过程。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】