【基本信息】女、42岁、职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右侧卵巢黄体破裂内出血
【治疗方案】在全麻下行腹腔镜探查术+行腹腔镜下右侧卵巢黄体剥除及缝合止血术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右侧卵巢黄体破裂内出血
同房后腹痛2+天
这是一位已婚的育龄期女性。2+天前,患者与丈夫房事后即感下腹部疼痛不适,以下腹正中为主,呈持续性胀痛,无恶心、呕吐、腹泻等,患者未引起重视,未去医院就诊,在家自行口服"藿香正气液"后腹痛稍缓解,但不适感仍存在。半天前,患者感下腹胀痛较前加重,仍以下腹正中为主,呈持续性胀痛,伴腰骶部胀痛不适及肛门坠胀,出现恶心、头晕、乏力等不适,无畏寒、发热等不适,小便正常,大便难解,今日在家人的陪同下来我院求治,因患者疼痛难忍,要求入院住院进一步诊治,故门诊以“腹痛待查:黄体破裂?”收住入院。患病以来,患者精神饮食较差,睡眠尚可,体重无明显改变。
患者既往体健,每2年行一次常规体检,自诉妇科未查见异常。否认高血压、甲亢、青光眼、心脏疾患、糖尿病等病史,否认食物药物过敏史,无手术史。平素月经规律,无痛经史,现位于月经期第23天。顺产2胎,人流2次,未安置宫内节育器,入院前无外伤史。
T: 36.3℃,P: 88次/分,R: 20次/分,BP: 104/69mmHg。
查体生命体征平稳,发育正常,营养中等,轮椅推入病房,神清语晰,自主体位,查体合作,表情较痛苦。心肺未闻及异常,全腹平坦,下腹压痛、反跳痛明显,以下腹正中及右下腹为主,略有肌紧张。肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音可疑,肠鸣音正常。妇科检查:外阴已婚式,发育正常;阴道通畅,四壁光滑,内有少量白色分泌物,阴道后穹隆饱满;宫颈充血,质中,举摆痛明显;子宫前位,饱满,质中,压痛明显,活动度欠佳;双附件压痛,以右侧为甚。
彩超:子宫前位,前后径约3.5cm,宫内膜厚0.5cm,双附件区未扪及异常,盆腔探及深约2.2cm的液性暗区;尿HCG阴性,阴道后穹隆穿刺抽出不凝血约2ml。
卵巢黄体破裂内出血?
患者目前处于月经后期,同房后出现下腹部疼痛,查体下腹部有压痛,妇科检查右侧附件区压痛,同时彩超提示盆腔积液,阴道后穹隆穿刺抽出不凝血,HCG阴性排除妊娠,考虑黄体破裂可能性大,拟行手术探查明确。
异位妊娠:患者有腹痛病史,彩超提示盆腔积液,虽然阴道后穹隆穿刺抽出不凝血,但患者无停经史且尿HCG为阴性,不考虑妊娠相关疾病,故不考虑。
积极与患者及家属沟通下一步治疗方式如下: 1.保守治疗:嘱患者卧床休息,尽量制动,密切观察生命体征,予以药物止血对症治疗,适时复查彩超了解盆腔积液情况;但在保守治疗过程中,盆腔内积血可能逐渐增多,腹痛加重,进一步导致贫血、失血性休克甚至更严重的并发症,必要时需积极手术治疗; 2.手术治疗:现患者盆腔内出血诊断明确,可选择行腹腔镜探查术,明确病因有效治疗。根据术中探查情况决定下一步治疗方案,术中积极查找出血点,若为卵巢黄体破裂出血,则行黄体剥除及卵巢修补止血术,但术后有复发及再次手术可能;若为输卵管出血或子宫出血,行止血术;若为肝脾破裂或其它脏器出血等外科疾病,则请外科上台手术。 患者及家属仔细聆听了治疗方案后,要求选择手术治疗,再次和他们交代手术可能出现的风险,比如麻醉意外;术中损伤邻近器官;术中、术后大出血;术后切口感染、愈合不良等;术后盆腔粘连、肠粘连等;术后病检若为恶性,需扩大手术范围再次手术,以及其他不可预知的风险。患者及家属签署手术同意书,完善心电图、胸片的术前检查无禁忌症,予以脐部护理及外阴护理,在全麻下行腹腔镜探查术。术中见盆腔积不凝血及血凝块约800ml,子宫呈前位,略大于正常,表面光滑。右侧卵巢增大约5*4*3cm,其内可见黄体样组织,表面见一长约1cm破口,可见活动性出血及血凝块附着。右侧输卵管及左侧输卵管、卵巢外观未见异常。根据术中情况,常规行腹腔镜下右侧卵巢黄体剥除及缝合止血术,术后予头孢呋辛预防感染等对症治疗。 术后病检提示:右卵巢"黄体血肿。术后患者逐渐康复,现一般情况可,腹痛消失,阴道无流血,查体生命体征平稳,心肺未闻及异常,下腹软,无压痛,腹部切口已拆线,甲级愈合。复查血常规结果正常,复查彩超子宫附件及盆腔未见异常。达到出院标准,予以出院。出院后门诊随访1+月,患者一切正常,未诉特殊不适。
右侧卵巢黄体破裂内出血
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