胆结石合并快速房颤、心力衰竭该如何治疗？

主诉

右上腹持续性疼痛10余天，加重3天。

现病史

患者诉缘于10余天前无明确诱因出现右上腹持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，伴恶心未呕吐，无发冷发热，无黄疸，口服消炎利胆药物治疗（具体用药、剂量不详），明显好转，3天前上述症状明显加重，腹痛剧烈难以忍受，同时放射至右肩背，伴恶心未呕吐，并出现巩膜及周身皮肤黄疸，浓茶色尿，无寒战、发热，无咳嗽咳痰及咯血，无胸闷心悸及呼吸困难，无腹胀、腹泻，现为进一步诊治，而来我院，门诊以“胆石症”收入院。

既往史

既往“慢性胆囊炎、尘肺”病史，否认高血压、糖尿病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 98次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见专科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 外科情况：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹压痛,略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)。

辅助检查

化验回报示：SAA：300mg/L，肝功，ALT：284.9U/L，AST：201U/L，GGT：208U/L，总胆红素：143.3umol/L，直接胆红素：76.5umol/L，间接胆红素：66.8umol/L，总胆汁酸：560.9umol/L，BNP：1060.0pg/mL， CT示：双肺纹理增多，气管及主支气管通畅，双肺可见弥漫分布微小结节影，密度较高，呈小叶中心分布，以双肺上叶为著，上叶部分结节融合成团块状。双肺可见条索影。纵隔内可见多发轻度肿大淋巴结影。心脏不大，心包局部增厚。双侧胸腔未见积液。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内胆管轻度扩张，胆囊大小正常，壁增厚，腔内可见多发点、条状、结节状高密度影，最大者直径约2.5cm。胆总管上段轻度扩张。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液，诊断：一、1.结合粉尘接触史，考虑尘肺，2.双肺纹理增多，双肺条索3.纵隔内多发轻度肿大淋巴结4.心包局部增厚二、1.肝内胆管轻度扩张2.胆囊结石，胆囊炎；胆总管上段轻度扩张。心电图示：心电轴重度右偏；快速房颤。

初步诊断

1.肝内胆管轻度扩张，2.胆囊结石，胆囊炎，胆总管上段轻度扩张，3.心律失常，快速房颤，4.尘肺，5.梗阻性黄疸。

诊断依据

1.中老年男性，急性病程； 

2.患者10余天前出现右上腹持续性钝痛，伴恶心未呕吐，口服消炎利胆药物治疗明显好转，3天前上述症状明显加重，腹痛剧烈难以忍受，同时放射至右肩背，伴恶心未呕吐，并出现巩膜及周身皮肤黄疸，浓茶色尿； 

3.查体：巩膜及周身皮肤黄疸，腹略膨隆，右上腹压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性； 

4.CT诊断：一、1.结合粉尘接触史，考虑尘肺，2.双肺纹理增多，双肺条索3.纵隔内多发轻度肿大淋巴结4.心包局部增厚二、1.肝内胆管轻度扩张2.胆囊结石，胆囊炎；胆总管上段轻度扩张。心电图示：心电轴重度右偏；快速房颤。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者10余天前出现右上腹持续性钝痛，伴恶心未呕吐，口服消炎利胆药物治疗明显好转，3天前上述症状明显加重，腹痛剧烈难以忍受，同时放射至右肩背，伴恶心未呕吐，并出现巩膜及周身皮肤黄疸，浓茶色尿；查体：巩膜及周身皮肤黄疸，腹略膨隆，右上腹压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性；CT诊断1.肝内胆管轻度扩张2.胆囊结石，胆囊炎；胆总管上段轻度扩张，可以鉴别。 

2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者10余天前出现右上腹持续性钝痛，伴恶心未呕吐，口服消炎利胆药物治疗明显好转，3天前上述症状明显加重，腹痛剧烈难以忍受，同时放射至右肩背，伴恶心未呕吐，并出现巩膜及周身皮肤黄疸，浓茶色尿；查体：巩膜及周身皮肤黄疸，腹略膨隆，右上腹压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性；CT诊断1.肝内胆管轻度扩张2.胆囊结石，胆囊炎；胆总管上段轻度扩张，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，抗感染、保护肝功能、解痉止痛等治疗，考虑大肠杆菌感染，应用氨苄青霉素钠2.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，予硫普罗宁静点改善肝功能。患者入院后突然心慌、气短，心内科会诊示：心律失常，心房纤颤，心力衰竭，心功能Ⅲ级，予：①5%葡萄糖20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，地高辛片0.125毫克日二次口服，速尿20mg日一次入壶，螺内酯20mg日三次口服，予吸氧、心电监测，注意液体量及输液速度，不大于30滴/分，后病情逐渐缓解，房颤消失，心力衰竭纠正。住院9天腹痛、黄疸消失出院。患者尘肺未予处理。

诊断结果

1.肝内胆管轻度扩张2.胆囊结石，胆囊炎，胆总管上段轻度扩张，3.心律失常，快速房颤4.尘肺5.梗阻性黄疸6.心力衰竭，心功能Ⅲ级。

1.本例患者老年男性，急性病程；10余天前出现右上腹持续性钝痛，伴恶心未呕吐，口服消炎利胆药物治疗明显好转，3天前上述症状明显加重，腹痛剧烈难以忍受，同时放射至右肩背，伴恶心未呕吐，并出现巩膜及周身皮肤黄疸，浓茶色尿；查体：巩膜及周身皮肤黄疸，腹略膨隆，右上腹压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性；CT诊断：1.肝内胆管轻度扩张2.胆囊结石，胆囊炎；胆总管上段轻度扩张。心电图示：心电轴重度右偏；快速房颤，诊断明确。 2. 患者入院后予氨苄青霉素抗感染、硫普罗宁保护肝功能、间苯三酚解痉止痛等治疗，突然心慌、气短，予西地兰0.4mg缓慢静注，地高辛片0.125毫克日二次口服，速尿20mg日一次入壶，螺内酯20mg日三次口服，后病情逐渐缓解。 3.根据本例总结经验如下：胆石症、梗阻性黄疸，可以出现周身瘙痒、浓茶色尿、灰陶土样便，同时可以出现窦性心动过缓，本例患者出现快速房颤，考虑系冠心病导致，可能与电解质紊乱、感染相关。由于房颤容易导致脑动脉栓塞、肺栓塞、周围动脉栓塞，同时可以导致心力衰竭，甚至猝死，故治疗需要控制心室率，快速恢复窦性心律，预防栓塞等并发症发生，包括药物治疗和射频消融治疗。对于新发的房颤，治疗效果相对较好，尤其发病48小时以内的患者，对于超过1周以上的患者，治疗效果相对欠佳，即使短暂复律，也容易复发。故对于胆石症、梗阻性黄疸，合并快速房颤、心力衰竭患者，首先西地兰注射液静注，后采用地高辛维持，同时给予利尿剂，减轻心脏负荷，但利尿剂可能加重水电解质及酸碱平衡紊乱，需严防洋地黄中毒事件发生。