【基本信息】女、24岁、职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性附件炎 2.急性阴道炎
【治疗方案】予以头孢呋辛1.5g q8h静脉输液全身治疗,奥硝唑栓阴道上药治疗阴道炎,予以酒精擦浴物理降温等对症治疗,同时嘱患者多饮温热水等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.急性附件炎 2.急性阴道炎
下腹部疼痛3+天
这是一名已婚的年轻女性患者。3+天前,患者同房后出现下腹部疼痛,以双侧下腹部为主,呈持续性胀痛,伴白带明显增多,颜色呈黄色,粘稠,有腥臭味,无明显外阴瘙痒不适,无恶心、呕吐,无转移性腹痛及肛门坠胀感,无腰骶部胀痛,阴道无流血流液,大小便正常。患者自行口服左氧氟沙星胶囊后感腹痛无明显缓解并逐渐加重,自感发热,疼痛难忍,精神较差,今日来我院门诊就诊,白细胞数目 11.23×10^9/L、中性粒细胞百分比 81.60%、#血红蛋白 132g/L,血象明显升高,患者要求入院进一步治疗,故门诊以“腹痛待查:急性附件炎?”收住入院。患病以来,患者饮食可,睡眠可,体重无明显改变。
患者入院后详细询问病史,患者否认肝炎、结核、哮喘及心肺疾病等病史。无药物、食物过敏史。无外伤、手术史。否认冶游史及多个性伴侣史。平时生活较为健康,偶尔熬夜,少量饮酒,不抽烟。已婚,性生活正常,暂未生育,既往人流手术1次,未安置宫内节育器。
T: 36.5℃,P: 88次/分,R: 20次/分,BP: 121/79mmHg。
查体患者呈急性痛苦病容,焦虑面貌,查体合作,神清语晰。体温38.4℃,心率92次/分。生命体征平稳,心肺未闻及异常。咽部无明显充血,扁桃体无肿大。全腹平软,下腹部两侧压痛明显,无反跳痛及肌紧张,麦氏点无压痛。肝脾未扪及,肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇检外阴已婚式,发育正常;阴道通畅,内见中量黄白色分泌物,腥臭味明显;宫颈轻度糜烂,充血,质中,轻举摆痛;子宫:前位,正常大小,无明显压痛,活动度可;双附件区压痛明显,以右侧为甚,未扪及明显包块。
支原体、衣原体及淋球菌检查均为阴性;血HCG:0.1IU/L; 彩超提示子宫后位,形态未见异常,子宫前后径4.0cm,纵径4.7cm,横径4.8cm,肌壁回声均匀,CDFI:肌层内未见异常血流信号。子宫内膜厚度1.0cm(双层),回声均匀。宫颈未见明显异常回声。附件:右侧附件区探及大小约2.2*2.2cm的囊性回声,边界清,形态规则,壁厚,CDFI:周边见点状血流信号;左侧附件区未见异常回声。盆腔:未见游离无回声区。提示:右侧附件区囊性回声。 白带常规+BV:清洁度 III°、白细胞酯酶 阳性、唾液酸苷酶 阳性。
1.急性附件炎 2.急性阴道炎。
1.急性附件炎 :患者同房后出现下腹部疼痛,查体下腹部双侧有压痛,妇科检查双侧附件区增厚,压痛,辅助检查提示血象升高,故诊断。
2.急性阴道炎:患者有白带异常病史,辅助检查白带常规提示清洁度III°,故诊断。
急性阑尾炎:患者有腹痛病史,血象升高,但疼痛已下腹部双侧为主,无明显恶心、呕吐,查体麦氏点无压痛,故不考虑,必要时行阑尾区彩超及外科会诊。
患者诊断明确,既往已口服左氧氟沙星胶囊后感腹痛无明显缓解,并出现发热症状,故入院后予以头孢呋辛1.5g q8h静脉输液全身治疗,奥硝唑栓阴道上药治疗阴道炎,予以酒精擦浴物理降温等对症治疗,同时嘱患者多饮温热水。予以此方案治疗后第三天,患者体温逐渐恢复正常,感腹痛明显缓解,治疗有效,故改为头孢呋辛1.5g q12h静脉输液继续治疗。患者按上述治疗方案继续共7天,感腹痛逐渐消失,无发热,无腹胀及腰骶部不适,阴道无流血,精神 食欲逐渐恢复正常。查体生命体征平稳,心肺未闻及异常,全腹软,无压痛。妇科检查宫颈举摆痛及子宫压痛消失,双附件未扪及触压痛。复查血常规及白带常规正常,达到出院标准,予以出院。出院医嘱:急性附件炎,急性阴道炎。出院后随访1月,患者未诉特殊不适。
1.急性附件炎 2.急性阴道炎。
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