重度睡眠呼吸暂停低通气综合征

主诉

发现血压升高半年，腰痛不适4天

现病史

患者半年前因头晕至我院急诊就诊，完善基本查体测血压192/123mmHg，遂予以降压治疗病情缓解后出院，出院后患者未规律服用药物治疗，未监测血压，平素无头痛、头晕，无，无胸闷、心悸、气促等不适，近4天患者出现腰痛不适，呈持续性胀痛，伴双下肢麻木、乏力，无胸痛胸闷，无心悸、气促，无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等不适，遂再次我院急诊就诊，测血压200/122mmHg，完善胸腹主动脉CTA未见明显异常。予以“硝普钠、替米沙坦”降压治疗，患者血压仍偏高，拟“高血压：原发性？继发性？”收住我科，患者起病以来，精神食欲可，夜间打鼾明显，偶有呼吸暂停，大小便未见明显异常，近期体重无明显变化

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种3针新冠疫苗

查体

T: 36.4℃，P: 102次/分，R: 19次/分，BP: 185/123mmHg。

发育正常，营养良好，体型肥胖，慢性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作， 问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，日间鼻通气良好，夜间打鼾明显，偶有呼吸暂停。无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

急诊血气分析： P02 70mmHg、实际碳酸氢盐26mmol/L、标准碳酸氢根 25.2mmol/L、二氧化碳结合力27.4mmol/L、乳酸3.0mmol/L心肌酶学、血常规、肾功能电解质、凝血功能、D-二聚体、淀粉酶未见明显异常。心电图、胸腹主动脉CTA未见明显异常。入院后完善相关检查：血脂：甘油三酯2.31↑＊mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.71↓＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.42↑＊mmol/L；大小便常规、肝功能、ACTH、血皮质醇节律、尿皮质醇、输血前四项、甲状腺功能三项、同型半胱胺酸、原醛卧立位试验、24小时尿钠及尿钾、血浆及24小时尿MNS、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白比肌酐、新冠抗体未见明显异常。 心脏彩超、双肾血管彩超、颈部血管彩超未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。头部＋肺部＋肾上腺增强CT：副鼻窦炎。考虑肺内散在少许纤维增殖灶，建议随诊复查。肝内小囊肿。颅脑、双侧肾上腺CT检查未见异常，请结合临床。

初步诊断

1.高血压：原发性？继发性？ 2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？

诊断依据

1.高血压：原发性？继发性？患者，男性，36岁，因发现血压升高半年入院，多次静息状态下测血压＞140/90mmHg，达到高血压诊断标准，目前诊断为高血压，但导致其高血压原因不明，拟完善继发性高血压相关检查协助诊治。 

2. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？：该患者体型肥胖，夜间睡眠打鼾，伴呼吸暂停、结合患者不符合年龄的极高血压，以及入院时查血气示低氧血症，考虑是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征致使心血管重构所致？拟请耳鼻喉科会诊并完善夜间通气试验等相关检查明确诊断。

鉴别诊断

1.肾血管性高血压：一支或多支肾动脉狭窄或闭塞引起的全身性血压增高，病因可为动脉粥样硬化，大动脉炎或先天性肾动脉纤维肌性发育不良，可行开博通试验及双肾动脉CT检查、肾动脉造影明确诊断。 

2.嗜铬细胞瘤：多发生于肾上腺髓质肿瘤或交感神经链上肿瘤，血压阵发性升高，伴有出汗、面色苍白、心慌等，通过查儿茶酚胺、尿苄肾上腺素、苄去甲肾上腺素及肾上腺CT可明确诊断，必要时可行MIBG试验。 

3.醛固酮增多症：表现为高血压、乏力、夜尿多、血钾低，查普卧、普立位肾素、血管紧张素II、醛固酮可见异常，肾上腺皮质可见增生或占位，可查肾上腺CT明确。（5）肾实质性高血压：有肾病史，肌酐、尿素氮可见异常。

诊治经过

急诊血气分析： P02 70mmHg、实际碳酸氢盐26mmol/L、标准碳酸氢根 25.2mmol/L、二氧化碳结合力27.4mmol/L、乳酸3.0mmol/L，心肌酶学、血常规、肾功能电解质、凝血功能、D-二聚体、淀粉酶未见明显异常。心电图、胸腹主动脉CTA未见明显异常。 入院后根据患者急诊血气结果，提示低氧血症与代谢性酸中毒，予以4L/min住院期间持续流量吸氧，并予以“碳酸氢钠林格氏液 1500ml 静脉滴注、碳酸氢钠溶液 100ml 静脉滴注 立即”扩容补液，改善酸中毒。“硝普钠 25mg 静脉泵入”降低血压。 后续完善相关检查：血脂：甘油三酯2.31↑＊mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.71↓＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.42↑＊mmol/L；大小便常规、肝功能、ACTH、血皮质醇节律、尿皮质醇、输血前四项、甲状腺功能三项、同型半胱胺酸、原醛卧立位试验、24小时尿钠及尿钾、血浆及24小时尿MNS、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白比肌酐、新冠抗体未见明显异常。心脏彩超、双肾血管彩超、颈部血管彩超未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。 头部＋肺部＋肾上腺增强CT：副鼻窦炎。考虑肺内散在少许纤维增殖灶，建议随诊复查。肝内小囊肿。颅脑、双侧肾上腺CT检查未见异常，请结合临床。 并请耳鼻喉科会诊，完善相关检查示：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，慢性鼻窦炎，咽腔狭窄，肥胖。诊断： 1.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气事件为主，2.重度夜间低血氧症。建议：改变卧姿，以侧卧睡眠；合理饮食，控制体重，戒烟酒； 结合血液学检查结果及专科会诊意见，患者“1.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征2.重度夜间低血氧症  3.继发性高血压 3级很高危组  4.高脂血症  5.脂肪肝 6.肝内小囊肿 7.副鼻窦炎”诊断明确。治疗上予以：“阿托伐他汀钙20mg 口服 1次／晚”调节血脂、“经鼻正压通气治疗”改善呼吸睡眠暂停，“苯磺酸左氨氯地平 2.5mg 口服 1次／天；厄贝沙坦氢氯噻嗪12.5mg 口服1次／天”调节血压。经上述治疗7天后，患者无头痛头晕等不适，一般情况良好，查血压147/92mmHg，病情较前好转，予以出院。出院后嘱患者避免食用油腻，含盐分高，及如动物内脏，蛋黄等含胆固醇高的食物。加强低盐低脂饮食控制，加强运动，缓解脂肪肝问题，肝内小囊肿无明显症状体征与不适，暂观察。副鼻窦炎考虑为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征继发性影响所致，且患者副鼻窦炎目前无严重鼻塞，流涕不适，故先针对原发疾病治疗，待控制原发病后待其自然好转。继续服药控制高血压与高脂血症，并需注意有无肌肉疼痛等不适，定期复查肝功能。自行购入并使用呼吸机改善夜间通气障碍，定期呼吸科及我科门诊复查，不适随诊。

诊断结果

1.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征 2.重度夜间低血氧症  3.继发性高血压 3级很高危组  4.高脂血症  5.脂肪肝 6.肝内小囊肿 7.副鼻窦炎

本例为一例重度睡眠呼吸暂停低通气综合征致重度夜间低血氧症及后续一系列疾病的年轻男性病历。该患者以发现血压升高半年，腰痛不适4天为主诉入院。当时患者入我院急诊常规查体示血压：200/122mmHg，此为极为危险的血压值，结合患者诉有腰痛不适，考虑患者年龄较为年轻，相较于好发于中老年人的脑出血脑梗死，是否是主动脉夹层即将撕裂的前兆，故权衡之下首先一边先予以降压处理，一边完善胸腹主动脉CTA明确是否有夹层可能，急抽血气同时并联系心内科收住入院行专科治疗。入科后胸腹主动脉CTA回报未见明显异常，血气结果回报提示有代谢性酸中毒，故予以补液，纠正酸碱平衡治疗。同时继续予以降压对症治疗。同时患者年纪轻，血压却极高，达到高血压3级标准，结合临床治疗经验来看通常年轻患者极高血压多为继发性高血压，即高血压是由于其余疾病未经治疗导致的一系列并发症之一，此种高血压若不解决原发疾病，单纯用药物降压，那么高压通常反复不下，生活方式的调整也起效甚微，长久以往将导致严重的并发症。故完善相关血皮质醇节律、尿皮质醇、输血前四项、甲状腺功能三项、同型半胱胺酸、原醛卧立位试验等试验排除库欣综合征，嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等疾病。完善相关影像学检查。同时经过查体及病史采集可知该患者夜间打鼾明显，偶有呼吸暂停。且该患者体型肥胖，入院查血气有低氧血症，但其余检查未见肺部及心脏明显受损等可致血氧分压明显降低的疾病。故高度怀疑该患者为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征。故前往耳鼻喉科专科检查明确该患者为“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征并重度夜间低血氧症 ”。那么该患者高血压的基本病因基本明确，及由“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征、重度夜间低血氧症 ”致机体长期慢性缺氧，机体血氧含量低于正常值，机体为代偿性获得更多的氧气便加强了心脏射血输出，且还包括并不限于低氧血症对血管内皮的直接痉挛等一系列病理生理作用，长期作用致使血压继发性升高。该患者也正是因为年轻，机体代偿能力尚充足，故仅仅只有高血压症状而未见明显心脑系统严重并发症的出现。同时详细的检查还一并查出该患者合并有“高脂血症、 脂肪肝、肝内小囊肿、副鼻窦炎”等一系列疾病，故治疗上也针对这些疾病予以调节血压，血脂，嘱患者低盐低脂饮食，院内正压通气并建议患者出院后自行购买呼吸机家庭氧疗控制疾病。该病为一慢性长期性疾病，家庭教育与疗养远比在院内短期的控制症状重要。即使在医院内改善控制了相关不适，若患者不遵医嘱不行自我控制，那么一切的努力都是无意义的。故该患者在院内控制相关症状后，出院医嘱除了继续服药控制高血压外，调整生活方式，多运动，多家庭呼吸机氧疗控制，也是必不可少的一环。