诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

年轻女性发生异位妊娠,及时治疗还患者健康生活

陈相主任医师

已发布58篇病例|已获247256阅读

摘要

【基本信息】女、22岁、职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.异位妊娠 2.盆腔积液

【治疗方案】予以“米非司酮 5mg 2次/日” 3天,加中药方:丹参10g.、赤芍10 g.、桃仁10 g、三接10 g、获术10 g、加娱蚁2条(烤干研末吞服)、天花粉15 g、水蛭10g、紫草10 g。1剂/d 水煎2次、150 ml次、温服,连服7d杀胚排胚治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.异位妊娠 2.盆腔积液

【病案介绍】

主诉

停经38天,阴道流血2天

现病史

患者既往月经规律,末次月经XXXX日,因未来月经后自测尿HCG阳性。XXXX日因出现少量阴道流血,无腹痛,于外院院行HCG:727 IU/L,B超:右附件探及大小约2.3*1.8cm混合性包块,边界欠清,形态尚规则,与卵巢关系紧密,内膜厚0.7mm,宫内未见孕囊。建议住院治疗,患者拒绝后来我院门诊就诊。行B超示:内膜厚约6mm。右侧卵巢旁可见一大小约30x24mm的低回声包块,边界尚清晰,内部回声不均,该包块内未见明显血彩。盆腔内可见游离性不规则液暗区,内透声差,充满细小弱光点,较深处约30mm。右侧卵巢旁实性包块:异位妊娠可能。门诊以“异位妊娠”收入院。自发病以来,患者精神睡眠可,体力、食欲食量、大小便未见明显异常,体重无明显改变。

既往史

XXXX年行阑尾炎切除手术,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,接种新冠疫苗3针。

查体

T: 36.5℃,P: 78次/分,R: 19次/分,BP: 124/71mmHg。

发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题, 全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸动度对称,语颤无 增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率78次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。 妇科检查情况:消毒下阴道检查:外阴未见明显异常,阴道内少许血性液体,无明显异味,宫颈正常大小,光滑,质中,无举痛及摆痛,宫体前位,正常大小,无压痛,右附件区增厚,无明显压痛,左附件区未扪及明显异常。

辅助检查

门诊彩超:盆腔彩超:子宫前位,宫颈厚约24mm,宫颈管可见宽约2mm液暗区。子宫形态正常,大小约51x36x42mm,回声中等,宫腔居中,内膜厚约8mm。左右卵巢可见,呈蜂窝状。右侧卵巢旁可见一大小约16x14mm的低回声包块,边界尚清晰,内部回声不均,该包块西未见明显血彩。盆腔内可见游离性不规则液暗区,内透声差,充满细小弱光点,较深处约15mm。右侧卵巢旁实性包块:异位妊娠可能,盆腔积液,宫颈管少量积液。 入院后完善相关检查:血型A型,RH(+)、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿常规、大便常规、输血前四项、2019新型冠状病毒抗体未见明显异常。 胸部正位片:心肺膈未见明显异常。 治疗后复查人绒毛膜促性腺激素及β-亚单位496.30mIU/mL。

【诊治过程】

初步诊断

异位妊娠

诊断依据

患者,女,22岁,停经38天,阴道流血2天。消毒下阴道检查:外阴未见明显异常,阴道内少许血性液体,无明显异味,宫颈正常大小,光滑,质中,无举痛及摆痛,宫体前位,正常大小,无压痛,右附件区增厚,无明显压痛,左附件区未扪及明显异常。结合妇科彩超检查结果:右侧卵巢旁实性包块:异位妊娠可能,盆腔积液。诊断异位妊娠明确

鉴别诊断

1.流产:患者一般有停经史,阴道流血,且血尿HCG阳性。流产患者可伴或不伴有下腹中央阵发性坠痛。一般休克程度与外出血成正比例。患者体温可正常,查体盆腔检查宫口稍开,子宫增大变软。血液学检查结合妇科彩超可排除诊断。 

2.卵巢黄体破裂:黄体破裂多发生在黄体期,或月经期。患者无明显停经史,无或有阴道流血,患者可有轻度休克。体温一般正常,多表现为下腹一侧突发性疼痛。盆腔检查无肿块触及,一侧附件有压痛,血尿HCG阴性。 

3.卵巢囊肿蒂扭转:患者月经正常,无阴道流血征象,一般有附件包块病史,囊肿蒂部可有明显压痛。表现为下腹一侧突发性疼痛。血尿HCG阴性,妇科检查结合B超即可明确诊断。

诊治经过

门诊彩超:盆腔彩超:子宫前位,宫颈厚约24mm,宫颈管可见宽约2mm液暗区。子宫形态正常,大小约51x36x42mm,回声中等,宫腔居中,内膜厚约8mm。左右卵巢可见,呈蜂窝状。右侧卵巢旁可见一大小约16x14mm的低回声包块,边界尚清晰,内部回声不均,该包块西未见明显血彩。盆腔内可见游离性不规则液暗区,内透声差,充满细小弱光点,较深处约15mm。右侧卵巢旁实性包块:异位妊娠可能,盆腔积液,宫颈管少量积液。 入院后完善相关检查:血型A型,RH(+)、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿常规、大便常规、输血前四项、2019新型冠状病毒抗体未见明显异常。 胸部正位片:心肺膈未见明显异常。 患者诊断明确,根据患者生命体征,主诉及一般情况,予以“米非司酮 5mg 2次/日” 3天,加中药方:丹参10g.、赤芍10 g.、桃仁10 g、三接10 g、获术10 g、加娱蚁2条(烤干研末吞服)、天花粉15 g、水蛭10g、紫草10 g。1剂/d 水煎2次、150 ml次、温服,连服7d杀胚排胚治疗,期间常规补液,高蛋白高营养饮食,期间患者自诉阴道排出囊性块状物,治疗后复查人绒毛膜促性腺激素及β-亚单位496.30mIU/mL,较前下降,查体右附件区已无增厚,患者一般情况平稳,阴道未见流血流液,治疗效果满意,患者要求出院,予以出院。嘱:全休1月,有腹痛、头晕等不适随诊。定期复查HCG直至正常,必要时复查盆腔彩超,禁房事、禁盆浴。

诊断结果

1.异位妊娠 2.盆腔积液

【分析总结】

本例为一例年轻女性患者的异位妊娠病历。患者因停经38天,阴道流血2天就诊与外院,因外院B超技术水平限制未能明确诊断,为求进一步诊治故来我院就诊,完善相关血液学检查及妇科B超明确为“异位妊娠”。“异位妊娠”通俗的说法就是宫外孕,即受精卵在子宫腔体以外的部位受精着床并发育。这是非常危险的一种情况,受精卵一旦不在子宫内正常分裂发育,位于其余输卵管或卵巢壶腹部等薄弱部位,随着胚胎进行性的发展增大,一旦造成破裂扭转出血等后果,会对孕妇的身体健康与生命安全造成严重的危害,故异位妊娠一经确诊通常需尽快住院处理。该患者收住入院后,完善详细体查与血液学化验结果,表明其异位妊娠尚处早期,胚胎不大,症状不重,未造成输卵管破裂扭转等器质性损伤,无腹痛,无大量失血,无休克等不适,患者一般情况尚可,且患者年轻,综合考虑无需手术治疗。予以中药方+药物杀胚,排胚治疗,在使用一段时间后患者自诉排出死胚。现患者一般情况平稳,阴道未见流血流液,治疗效果满意,患者要求出院,予以出院,并嘱咐其全休1月,有腹痛、头晕等不适随诊。定期复查HCG直至正常,必要时复查盆腔彩超,禁房事、禁盆浴。盆腔积液待正常生活中自然吸收,本次治疗圆满结束。

想说什么在这输入
7
4
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】