老年人持续反复心悸，心脏问题不容轻视

主诉

反复心悸3年，再发半个月

现病史

患者自诉3年前开始出现心悸不适，伴有头晕乏力，无头痛，伴有晕厥，晕厥后无意识，伴有大汗，大约持续几分钟可自行缓解，无胸闷胸痛气促、无恶心呕吐、无腹痛腹胀、无肢体活动障碍等，当时患者未引起重视，未予特殊处理。后间断有心悸发作，伴有晕厥，性质同前。半个月前患者上述症状再发加重，难以好转，遂至我院门诊，门诊完善心电图示：III度房室传导阻滞，门诊遂以“III度房室传导阻滞”收入我心血管科，患者自起病以来，精神睡眠欠佳，食纳可，大小便未见明显异常，近期体重无明显变化。

既往史

既往有“高血压”病史5年，最高血压150/?mmHg，现服用“施慧达 2.5mg 1次/日”控制血压，血压控制不详，否认肝炎、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种3针新冠疫苗。

查体

T: 36℃，P: 41次/分，R: 20次/分，BP: 149/63mmHg。

发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率41次／分，律不齐，可闻及室早二联律，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊 柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

门诊心电图示：III度房室传导阻滞。入院完善相关检查：N端脑钠肽前体1271.00↑＊pg/ml； D-二聚体1.02↑＊ug/ml；血脂：甘油三酯3.32↑mmo1/L，低密度脂蛋白胆固醇4.49↑mmo1/L；血常规、炎性指标、肝肾功能、凝血功能、输血前四项、甲胎蛋白、癌胚抗原、甲功、心肌酶、超酶肌钙蛋白、2019新型冠状病毒核酸均未见明显异常。 心脏彩超，胸片未见明显异常 治疗后复查心电图：心房感知的心室起搏节律。符合术后改变。

初步诊断

1.III度房室传导阻滞 2.高血压病

诊断依据

1.III度房室传导阻滞：患者，中年女性，因“反复心悸3年，再发半个月”入院，体查可闻及心律不齐，我院门诊心电图示III度房室传导阻滞，故诊断明确。 

2.高血压病：患者既往有“高血压”病史5年，最高血压150/?mmHg，现服用“施慧达 2.5mg 1次/日”控制血压，诊断明确

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭（和）休克，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CKMB等）增高。 

2.反流性食管炎、消化性溃疡：对于不典型疼痛需与之鉴别，通常有反酸、嗳气、烧心、腹痛等症状，与进食或饥饿相关，体查：剑突下可有压痛，服用胃粘膜保护剂、PPI类药物可缓解，行消化道钡餐、胃镜检查可明确。

诊治经过

入院完善相关检查：N端脑钠肽前体1271.00↑pg/ml； D-二聚体1.02↑＊ug/ml；血脂：甘油三酯3.32↑mmo1/L，低密度脂蛋白胆固醇4.49↑mmo1/L； 血常规、炎性指标、肝肾功能、凝血功能、输血前四项、甲胎蛋白、癌胚抗原、甲功、心肌酶、超酶肌钙蛋白、2019新型冠状病毒核酸均未见明显异常。 心脏彩超，胸片未见明显异常 结合患者主诉，既往病史，相关检查结果以及查体，患者诊断：1. III度房室传导阻滞 2高血压病1级 很高危组 3.高脂血症成立。治疗上予以：“施慧达 2.5mg 1次/日 口服”长期服用控制血压，“普伐他汀 20mg 1次/日 口服” 长期服用调节血脂。因III度房室传导阻滞难以药物治疗，完善相关检查，患者生命体征平稳，一般情况良好，无手术禁忌症，遂行永久双腔心脏起搏器植入术。术后患者恢复可。复查心电图：心房感知的心室起搏节律。符合术后改变，治疗有效，可以出院。出院后嘱患者继续服药控制高血压及高脂血症，若有不适随时就诊。

诊断结果

1. III度房室传导阻滞  2高血压病1级 很高危组  3.高脂血症

本病例为一例III度房室传导阻滞 伴有高血压病及高脂血症的病历，患者主要表现为反复心悸3年，再发半个月。在入院之前，患者诊断“高血压病”明确，并一直在长期服用药物控制血压。在本次入院之前患者虽有心悸不适，头晕乏力，但症状一直不重，患者自以为为高血压并发症，且患者中年女性，处于围绝经期，故自认为为正常现象，未予以明显重视。放任疾病自行发展。直至半月前症状加重再难以忍受且无法自行好转，遂入我院心内科门诊就诊，心内科就诊简单查体即发现患者心律不齐，心动过缓且可闻及室早二联律。故完善心电图检查示III度房室传导阻滞。房室传导阻滞分为3度，病因多种多样，通常I，II度房室传导阻滞视情况而定可以单纯服用药物治疗，且在明确病因的情况下针对病因治疗后通常可停止房室传导阻滞的进一步发展，但该患者3年来未重视心悸不适，头晕乏力的症状，入院时已是最严重的III度房室传导阻滞，多已无法通过药物保守治疗改善症状。此种房室传导阻滞只能通过心脏起搏器植入术治疗，通过外加电刺激接管窦房结功能人工控制心跳节律达到治疗目的，而后期的维护与更换同样是需要注意的，只能说患者因轻视症状错过了最佳诊治时机，只能行此方法治疗疾病。故入院后常规完善相关检查，表明患者生命体征平稳，一般情况良好，无手术禁忌症，遂行永久双腔心脏起搏器植入术治疗。患者术后恢复可。复查心电图：心房感知的心室起搏节律。符合术后改变，治疗有效，同时患者检查出有高脂血症，一并加用药物治疗。嘱患者继续服药控制高血压及高脂血症，出院后若有不适随时就诊。本次诊疗结束。