【基本信息】女、25岁、无业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.妊娠剧吐 2.先兆流产 3.右侧卵巢囊肿
【治疗方案】予以“氯化钾10ml 3次/日 口服”3天补钾治疗、“多西拉敏 10mg 1次/日”止吐、“地屈孕酮 20mg 2次/日”保胎治疗,并每日补液3000ml补充呕吐丢失液体容量,并加强营养与进食次数等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.妊娠剧吐 2.先兆流产 3.右侧卵巢囊肿
停经66天,恶心、呕吐22天,加重伴阴道少许流血1天
患者末次月经XXXX日,停经35天自测尿妊娠试验(+),XXXX日自诉出现阴道少许褐色分泌物,于当地医院检查,行盆腔彩超示:宫内早早孕可能,查血孕酮7.14ng/ml、HCG 11039mIU/mL,予以肌注黄体酮、口地屈孕酮保守治疗后,至今症状未见明显好转。XX日无明显诱因开始出现恶心、呕吐等反应,非喷射性,每天呕吐7-8次,呕吐物均为胃内容物,偶伴伴烧心、灼热感、胃部酸痛、心慌、乏力不适。XXXX日呕吐症状较前加重,约呕吐10次/天,呕吐物为胃内容物,无腹痛、腹胀不适,在当地医院予以静滴“葡萄糖、维生素C、氨基酸”补液支持治疗后,症状无缓解。现患者为求进一步治疗,前来我院门诊就诊,门诊以“妊娠剧吐”收入院。患者自发病以来,无发热、畏寒、皮肤、粘膜无黄染,大小便正常,自发病以来体重减轻1Kg
否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,接种3针新冠疫苗
T: 36.6℃,P: 87次/分,R: 19次/分,BP: 124/78mmHg。
发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧乳腺外观正常,未扪及明显结节,双侧呼吸动度对称,语颤无 增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。 妇科检查:消毒下阴道检查:外阴已婚型,阴道畅,内可见少许褐色分泌物,无异味,宫颈常大,光滑,无触血,宫口未开,未见肉样组织堵塞宫口,未内诊。
入院后完善血常规、大小便常规、凝血常规、血脂常规,肝肾功能、癌胚抗原、未见明显异常,人绒毛膜促性腺激素及β-亚单位276712.00↑*mIU/mL,空腹血糖3.69↓mmol/L,电解质:钾离子3.40↓*mmol/L,余大致正常,心电图未见明显异常。盆腔彩超:子宫形态饱满,宫腔内可见大小约53x33mm孕囊,内可见卵黄囊及长约24mm胚芽,可见规律心管搏动,右侧附件区可见一大小约4x24mm囊性包块,形态欠规则,内透声可,超声提示:宫内早孕,活胚芽,相当于9W-,右侧卵巢囊肿。治疗后复查:复查人绒毛膜低性腺激素及β-亚单位 200000.00↑*mIU/mL,孕酮34.590*ng/ml,雌二醇2029.00*pg/ml,血常规、尿常规、电解质未见明显异常。
1.妊娠剧吐 2.先兆流产
1.妊娠剧吐:患者,女,25岁,停经66天,血HCG 200000mIU/mL,盆腔彩超提示宫内早孕,目前呕吐10次/天。可考虑此诊断。
2.先兆流产:患者阴道少许流血1天。盆腔彩超示:宫内早孕,活胚芽,相当于9W-。妇检:外阴已婚型,阴道畅,内可见少许咖啡色血迹,无异味。可考虑此诊断。
1.急性胃肠炎:可引起恶心,呕吐,甚至脱水,但本病与妊娠无关,多有饮食不洁史,除恶心,呕吐外,常伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻,粪便检查有白细胞及脓细胞,抗感染治疗后症状可迅速消失。
2.神经官能性呕吐:本病与进食及精神因素有关,可与妊娠有关也可无关,呕吐多在进食后立即发生,呕吐声响,吐出物少,主要为水分,呕吐后又可再进食。
入院后完善相关检查:入院后完善血常规、大小便常规、凝血常规、血脂常规,肝肾功能、癌胚抗原、未见明显异常,人绒毛膜促性腺激素及β-亚单位276712.00↑*mIU/mL,空腹血糖3.69↓mmol/L,电解质:钾离子3.40↓*mmol/L,余大致正常,心电图未见明显异常。盆腔彩超:子宫形态饱满,宫腔内可见大小约53x33mm孕囊,内可见卵黄囊及长约24mm胚芽,可见规律心管搏动,右侧附件区可见一大小约4x24mm囊性包块,形态欠规则,内透声可,超声提示:宫内早孕,活胚芽,相当于9W-,右侧卵巢囊肿。 根据患者症状表现及检查结果,嘱患者卧床休息,少活动,少下床,治疗上予以“氯化钾10ml 3次/日 口服”3天补钾治疗、“多西拉敏 10mg 1次/日”止吐、“地屈孕酮 20mg 2次/日”保胎治疗,并每日补液3000ml补充呕吐丢失液体容量,并加强营养与进食次数。经上述对症治疗7天后,患者呕吐次数明显较前减少,无阴道流血、腹痛腹胀等不适,复查人绒毛膜低性腺激素及β-亚单位 200000.00↑*mIU/mL,孕酮34.590*ng/ml,雌二醇2029.00*pg/ml,血常规、尿常规、电解质未见明显异常。治疗有效,予以出院。出院带药“多西拉敏”,根据自身呕吐情况视情况服用,“复合维生素”,每日坚持服用。充足营养充分休息。若有阴道流血等症状及时就诊。定期复查子宫彩超,观察胎儿发育情况及右侧卵巢囊肿情况,完善孕期管理,必要时行相关遗传学检查排除相关胎儿疾病。
1.妊娠剧吐 2.先兆流产 3.右侧卵巢囊肿
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