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宫颈癌前病变高级别,手术治疗解心结

张素菊主治医师

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摘要

【基本信息】女、33岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.宫颈高级别鳞状上皮内瘤变(CINII级) 2.宫颈人乳头状瘤病毒感染(16、18、11) 3.重度慢性宫颈炎 4.窦性心动过缓伴心律不齐

【治疗方案】行子宫颈锥形电切术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】1.宫颈高级别鳞状上皮内瘤变(CINII级) 2.宫颈人乳头状瘤病毒感染(16、18、11)

【病案介绍】

主诉

白带增多两月余。

现病史

患者诉2月余前无明显诱因出现带下量增多,色白,质稀,无异味,伴外阴瘙痒,无腹痛腹胀,无发热恶寒等症状,01月20日到医院就诊,阴道分泌物检查结果示支原体、衣原体均未检出,念珠菌++,HHPV16型、18型、11型阳性。宫颈脱落细胞DNA定量检测:可见少量细胞增生。宫颈TCT检查未见癌细胞或上皮内病变细胞。阴道镜检查提示:可疑宫颈上皮内病变。先予治疗霉菌阴道炎,痊愈后予一月余前行宫颈活检,结果示宫颈上皮内高级别病变(CINII),现月经干净四天,为进一步手术治疗而就诊入院。门诊拟“宫颈高级别上皮内病变”收住院。入院时一般情况:白带量多,色白,质稀,无异味,无外阴瘙痒,无腹痛,无尿急尿频,无肛门坠胀感,纳寐可,二便正常。

既往史

否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史,否认有重大外伤、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 月经及婚育史:月经初潮14岁,6/35天,月经量中,色红,无痛经,LMP2020年03月20日。已婚,G2P2,均顺产。配偶及两孩子均体健。 家族史:否认有家族遗传病及传染病病史。

查体

T: 36.5℃,P: 75次/分,R: 18次/分,BP: 98/65mmHg。

一般情况:神清,精神可,自动体位,查体合作,纳寐可,二便调。近期体重无明显变化。 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌,皮肤弹性好。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头颅外形无畸形,双眼睑无水肿,眼球活动正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔直径等大,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。鼻翼无扇动,通气畅,嗅觉无异常,鼻窦区无压痛。口角无歪斜,口唇无紫绀,伸舌居中,双扁桃体无明显肿大,咽无充血。 颈部:颈无强直,两侧对称,无颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、 触痛,未闻及血管杂音。 胸部:      胸廓:外形无畸形,两侧对称,双侧乳房对称。肋间隙正常,无扁平胸、鸡胸及漏斗胸,无局部隆 起或凹陷,无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。     肺脏:呼吸运动两侧一致,呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。     心脏:心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界 无扩大。HR83次/分,未闻及早搏,心音尚有力,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。 腹部:腹平,腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹肌软,全腹无压痛,肝脾肋缘下未触及,胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分,未闻及气过水声及血管杂音。 肛门:未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形,关节活动自如, 关节无红肿,下肢无静脉曲张,无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。 专科情况:外阴发育正常,无赘生物,未及包块。阴道通畅,阴道壁未见异物生长,未触及包块,无压触痛,分泌物量中,色黄,质稠,宫颈肥大,有宫颈柱状上皮移行表现,无接触性出血,表面充血潮红,宫颈阴道部表面可见较多小囊肿,子宫常大,无压痛,活动度好。双侧附件未见明显异常。

辅助检查

2020-3-30本院门诊: 血常规:血常规:WBC4.3×109/L,N47.7%,RBC4.16×1012/L,HGB135.5g/L,PLT247×109/L。 肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、G6PD、凝血四项、RCRP未见明显异常。 心电图:窦性心动过缓伴不齐。 2020年2月28日本院病理检查:1、(宫颈10点)慢性炎伴糜烂,局部呈高级别鳞状上皮内瘤变(CINⅡ)形态学改变。2、(宫颈1、3、6点)慢性炎伴糜烂,未见CIN病变。 2020年2月15日HPV检测:HPV11、16、18型阳性。宫颈TCT:未见宫颈上皮内瘤变,未见癌变。宫颈脱落细胞DNA定量检测:可见少量细胞增生(5%-10%)。

【诊治过程】

初步诊断

1.宫颈高级别鳞状皮皮内病变(CINII) 2.人乳头瘤病毒感染(16、18、11型) 3.慢性宫颈炎 4.窦性心动过缓伴心律不齐

诊断依据

1.020年2月28日本院病理检查:1.(宫颈10点)慢性炎伴糜烂,局部呈高级别鳞状上皮内瘤变(CINⅡ)形态学改变。2.(宫颈1、3、6点)慢性炎伴糜烂,未见CIN病变。 

2.2020年2月15日HPV检测:HPV11、16、18型阳性。 

3.心电图:窦性心动过缓伴不齐。

鉴别诊断

宫颈高级别鳞状上皮内病变与宫颈癌相鉴别:CINII为癌前病变,但不是癌变,癌变早期看症状表现无法进行鉴别诊断,需要通过活检进行病理检查确诊。

诊治经过

入院前已经进行相关术前检验及检查,窦性心动过缓未影响心功能,对手术安全性未产生明显影响。查无相关手术禁忌症,签署相关手术知情同意书,说明手术的必要性,利憋等情况后,予入院后第2天下午行子宫颈锥形电切术。术前2小时内常规用药预防术中及术后感染(奥硝唑静脉滴注1次)。术中先予消毒阴道及宫颈管,去除分泌物,予复方碘涂片宫颈面,以充分显示鳞柱状上皮交界处,在病变组织外缘约5mm处为切割起点,深度3mm,以宫颈口为支点顺时针旋转一周切除病变组织,然后予电凝进行创面止血,之后予无菌纱布3块填塞阴道内进行压迫,预防创面出血和止血作用。纱布带线尾,24小时后予取出。 因患者同时存在慢性宫颈炎,术后予奥硝唑静脉用药(500mg)每天两次进行预防和治疗感染。术后24小时后取出填塞纱布,无发热以及阴道异常分泌物症状表现。切除组织病理检查回报示:1.(宫颈中圈)重度慢性炎伴糜烂,局灶高级别鳞状上皮内瘤变(CIN Ⅱ级)伴表浅挖空细胞并累及腺体。2.(宫颈内圈、宫颈外圈)重度慢性炎伴糜烂,局灶鳞状上皮乳头状增生伴少量伴表浅挖空样细胞,局部考虑磷化并累腺体。手术后第六天,查无阴道出血,无异常阴道分泌物,无小腹疼痛,予出血。嘱一个月内禁性生活,术后1个月,3个月,6个月分别返院复查。

诊断结果

1.宫颈高级别鳞状上皮内瘤变(CINII级) 2.宫颈人乳头状瘤病毒感染(16、18、11) 3.重度慢性宫颈炎 4.窦性心动过缓伴心律不齐

【分析总结】

1.宫颈上皮内瘤变,是和宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,常发生于25~35岁女性。本例患者年龄33岁,处于CIN高发年龄段。CIN的发展具有双向性,CIN1约50%~70%可自然消退,仅10%~15%会进展到更高级别;CINII~III患者约15%~30%将进一步发展,具有浸润癌的风险明显升高。 

2.CIN的发生与性传播疾病、性生活紊乱、性生活过早,吸烟以及口服避孕药等有关。90%以上的CINII~III级与高危型HPV感染有关。本例患者有感染HPV16、18型和11型,前两者为高危型,且为致癌风险最高型,11型与90%的尖锐湿疣相关,一般不诱发癌变。HPV感染的病变上皮可以转变成英武的挖空细胞,本案例就有此典型病变。 

3.治疗方面:高级别鳞状上皮内瘤变一般建议行宫颈锥切或者环切术。治疗后应长期随访,一般需要20年。需要定期进行细胞学、高危型HPV-DNA以及阴道镜检查,每6~12个月1次,连续两次阴性者可以恢复常规筛查周期。结果阳性者,行阴道镜检查和宫颈管搔刮术取组织进行病理检查。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】