中年女性常出现不自主漏尿 手术后解决社交“尴尬

主诉

出现不自主溢尿半年，加重伴发现外阴突出包块3+月

现病史

这是一位已经绝经1+年的中年女性，平时特别喜欢跳舞。半年前，患者跳舞时无明显诱因出现不自主溢尿，因症状第一次出现，患者未引起重视及规范治疗。之后，患者常在久站、咳嗽、喷嚏时再次出现不自主溢尿情况，平卧及休息时缓解，患者无畏寒、发热，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿痛、尿急及肉眼血尿，仍未引起重视。3个月前，患者自觉外阴突出一包块，用力解便时明显，用手可还纳，患者曾于外院就诊，行盆底肌筛查提示压力性尿失禁中度，阴道前壁III度脱垂，阴道后壁II度脱垂，嘱患者手术治疗，但患者拒绝并自行予以在家进行凯格尔运动，但外阴包块及溢尿症状仍反复出现，严重影响患者日常生活，故来我院门诊就诊，初步诊断为“阴道前后壁脱垂？压力性尿失禁？”收住入院进一步治疗。发病来，患者精神、食欲、睡眠尚可，无消瘦史。

既往史

患者入院后详细询问病史，患者否认高血压、糖尿病、心肺疾患等基础疾病史，平时一般状态良好。绝经后无异常阴道流血流液及腹痛病史。既往顺产2次，均在家自行生产；人流1次，安置宫内节育器19年。性生活正常，否认外伤及手术史。其余无特殊病史。

查体

T: 36.5℃，P: 78次/分，R: 19次/分，BP: 126/78mmHg。

查体患者精神良好，查体合作，神清语晰。生命体征正常，心肺未闻及异常，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下均未扪及，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，松弛，屏气时阴道前壁呈半球状突出于阴道口外，超过处女膜缘，有尿液溢出，指压试验阳性，阴道后壁呈半球状部分突出于阴道口，达到处女膜缘，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光滑，未萎缩，无明显举摆痛，宫体位置正常，无明显下移，子宫呈后位，正常大小，无明显压痛，双附件区未扪及异常。

辅助检查

白带常规+BV：清洁度 II°，妇科彩超提示子宫后位，前后径约4.1cm，肌层回声均匀，宫腔内探及节育环回声，位置居中，双附件及盆腔未见异常

初步诊断

1.压力性尿失禁2.阴道前壁III度脱垂3.阴道后壁II度脱垂4.宫内节育器。

诊断依据

1.压力性尿失禁：患者有腹压增大时不自主溢尿病史，妇科检查指压试验阳性，辅助检查盆底肌筛查支持，故诊断。 

2.阴道前壁III度脱垂：妇科检查屏气时阴道顶端及阴道前壁呈半球状突出于阴道口外，超过处女膜缘，辅助检查盆底肌筛查支持，超过处女膜缘。 

3.阴道后壁II度脱垂：妇科检查阴道后壁呈半球状部分突出于阴道口外，达到处女膜缘，辅助检查盆底肌筛查支持，故诊断。 

4.宫内节育器：患者既往安置宫内节育器19年，彩超提示宫内节育器，故诊断。

鉴别诊断

外阴囊肿：患者有外阴不适病史，自觉外阴突起包块，但查体见外阴未见囊肿形成，突起包块系阴道前后壁呈半球状脱出于阴道口外，故排除。

诊治经过

与患者及家属沟通目前治疗。 方案一、非手术疗法 

（1）盆底肌肉锻炼和物理疗法：嘱患者继续行凯格尔运动锻炼，即收缩肛门运动，患者用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10-15分钟，每日2-3次，可增加盆底肌肉群的张力，改善不自主溢尿和阴道前后壁膨出症状，但无法彻底治疗患者目前病情，随着患者年龄增加，盆底组织功能下降，病情可复发，症状可加重，仍会影响生活质量。

（2）放置子宫托：患者白天放置子宫托，避免子宫脱垂，摩擦等引起疼痛出血等不适，改善排尿困难症状，夜间休息时取出子宫托，但子宫托可能造成阴道刺激和溃疡，出血，感染，子宫托可能嵌顿，造成局部组织缺血坏死，形成阴道瘘等。造成严重并发症。

（3）中药和针灸：服用补中益气汤，可促进盆底肌张力恢复，缓解局部症状。但保守治疗的治疗作用有限，无法有效阻止病情发生发展。 方案二、手术治疗：手术治疗可缓解症状，尽量恢复泌尿生殖道解剖位置及脏器功能，改善症状，恢复生活质量，

手术方式有 

（1）阴道前后壁修补术：手术方式为阴道前后壁修补术，手术可改善不自主溢尿及阴道前后壁膨出症状，但随着时间推移，术后盆腔脏器可能再次脱垂，压力性尿失禁症状复发等。

（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：术中切除子宫及修复阴道前后壁，但术后无子宫，阴道前后壁脱垂症状可能再次复发，影响性生活等。

（3）盆底重建手术：通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶前或骶棘韧带等可承力的部位，手术保留子宫，治疗阴道前后壁膨出及压力性尿失禁症状，手术可经阴道，经腹或经腹腔镜完成。该方法治疗效果好，但费用高，可能存在异物感、吊带或网片有脱落风险，术后增加感染可能等。患者及家属经慎重考虑后选择行阴道前后壁修补术，再次告知其手术风险，如麻醉意外，术中术后出血，术后感染、复发；术中膀胱、直肠及尿道损伤；术后会阴伤口延迟愈合；直肠黏膜脱垂，盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；其他不可测之风险。同时因患者系绝经期女性，术中同时行取环术，手术可能存在出血、感染、子宫穿孔、伤及邻近器官，取环失败等风险。 患者及家属详细了解手术风险后，签署手术同意书同意进行手术治疗，故完善心电图、胸片等术前检查无异常，予以阴道、外阴擦洗后，择期在腰麻下行阴道前后壁修补术及取环术，手术顺利，术后予以头孢呋辛预防感染等对症治疗。 术后病检：阴道前后壁”鳞状上皮轻度角化过度伴角化不全，黏膜下慢性炎症，符合膨出改变。术后患者病情逐渐恢复，一般情况好，未诉腹痛等不适，阴道无流血，大便正常，术后拔除小便后，自解小便通畅，无尿频、尿急及尿痛等不适。查生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛。外阴切口愈合良好，无渗血渗液。复查血常规正常，达到出院标准，予以出院。出院后仍嘱患者定期进行凯格尔运动，随访3个月患者再无不自主溢尿症状，余未诉特殊不适。

诊断结果

1.压力性尿失禁 2.阴道前壁脱垂III度3.阴道后壁脱垂II度 4.取除子宫内节育器术后

这位平日里最喜欢跳舞的患者，常常在曼袅的舞姿中出现不自主溢尿的情况，这是多么的尴尬！除了逐渐加重的不自主溢尿症状，患者还自行扪及外阴处膨出的阴道壁，通过盆底肌筛查证实了患者确实患有盆底功能障碍性疾病，但因患者恐惧手术，先暂时予以保守治疗，不过症状没有得到缓解，最终还是选择来医院进行系统检查并积极选择了手术治疗后，终于摆脱了这让人汗颜的症状，又可以回到舞场潇洒地跳舞，再无不会担心出现漏尿的症状啦！ 压力性尿失禁是中老年女性常见的症状，近几年越来越被关注和重视。其诱因常常是因为分娩、产后重体力活、或长期使用腹压、慢性咳嗽等，另外随着年龄的增长，以及不可抗力的重力因素，盆底结构的支持越来越薄弱，盆底肌逐渐松弛，患者会出现咳嗽、大笑、跑步时不自主地漏尿症状，典型的病史、查体和辅助检查，可以明确诊断。治疗上有手术和非手术治疗两种，对于症状较轻微的患者，可选择进行盆底肌锻炼和物理疗法，来缓解症状及遏 制病情发展；但年轻较大或症状明显的患者需要手术后才能明确改善症状。术后仍需积极预防，避免长时间过度使用腹压，只有充分了解及重视了该疾病，才能远离这种“社交尴尬病”。