妙龄女性异位妊娠致盆腔内大量出血 及时手术治疗挽救宝贵生命

主诉

停经47天，阴道流血7天，腹痛1天

现病史

这是一名未婚但有性生活史的妙龄女性，既往避孕方式不确切。该患者平素月经规律，此次已停经47天。15天前，患者因月经未来潮，自行购买验孕棒测得妊娠试验为弱阳性，未进一步就诊。7天前，患者无明显诱因突然出现阴道流血，量少，约平时月经量1/3，呈暗红色，无肉样组织物及水泡状物排出，患者仍未引起重视，阴道少量流血淋漓不尽持续至今。1天前，患者突感下腹部疼痛，以右下腹为主，持续性胀痛，逐渐加重，并出现肛门坠胀，无头晕乏力，无恶心呕吐、腹泻、腹胀等不适，大便难解，小便正常，因疼痛较为剧烈，患者急来我院就诊，门诊行彩超示：彩超：子宫后位，前后径约4.1厘米，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.4厘米，宫腔内未见异常回声，宫颈未见异常回声。右侧附件区卵巢旁探及范围4.3x2.9厘米的混合回声团，边界欠清，形态不规则，其内探及少许点状血流信号，盆腔探及深约3.0厘米液性暗区。提示；右侧附件区混合回声团；性质，盆腔积液。尿HCG为阳性；门诊初步诊断异位妊娠可能性极大，故紧急收住入院进一步治疗。

既往史

患者入院后详细询问病史，患者既往体健，无心肺疾患、凝血功能异常、肝炎、结核等特殊病史。既往无重大手术史，无药物、食物过敏史。发病前无外伤史。未婚有性生活史，既往人流2次，未安置宫内节育器，常采用体外射精及安全套避孕。平时月经规律，经期3-4天，周期27天左右，经量中，无明显痛经史。

查体

T: 36.8℃，P: 78次/分，R: 21次/分，BP: 99/57mmHg。

平车推入病房，精神较差，对答切题，合作体位。生命体征平稳，心肺未闻及异常。全腹平坦，下腹正中及右下腹压痛明显，略有反跳痛，轻度肌紧张，麦氏点无压痛。肝脾未扪及，肝肾区无叩痛。移动性浊音阳性，肠鸣音正常。妇检外阴已婚式，阴道通畅，内见少量暗红色血液，后穹隆饱满；宫颈充血，质软，举摆痛明显，子宫后位，饱满，压痛，活动度欠佳；右附件区增厚明显，压痛明显，左附件区轻压痛，未闻及明显包块。阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血10毫升。

辅助检查

血清人绒毛膜促性腺激素 3713.00 IU/L。 孕酮P 14.18 nmol/L 血常规：白细胞数目 6.98×10^9/L、中性粒细胞百分比 55.60%、#血红蛋白 108g/L。

初步诊断

异位妊娠？

诊断依据

患者系育龄期女性，有停经史，伴随腹痛及阴道流血症状，查体宫颈有举摆痛，子宫压痛，右侧附件区增厚、压痛明显。结合辅助检查彩超提示右侧附件区混合回声团及盆腔积液，且血HCG明显升高，阴道后穹隆穿刺抽血不凝血，故诊断。

鉴别诊断

宫内早孕合并卵巢破裂：患者有停经史及腹痛病史，彩超提示右侧附件区混合回声团及盆腔积液，且血HCG明显升高，阴道后穹隆穿刺抽血不凝血，但宫内未见确切孕囊，故不考虑，有待术前情况明确。

诊治经过

根据患者的病史、查体及辅助检查，结合阴道后穹隆穿刺结果，目前考虑患者系异位妊娠导致盆腔内出血可能性极大，目前已经导致轻度贫血。积极与患者、家属沟通治疗目前患者方式如下： ①保守治疗：可以通过药物治疗等期待保守治疗，并且动态监测血HCG、孕酮以及彩超的情况。虽然目前患者生命体征平稳，但在保守治疗过程中，随时有可能出现盆腔继续大量出血，各个器官功能失代偿，贫血加重，严重影响心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注，导致严重并发症，甚至严重失血导致休克，患者甚至失去生命等重大危及情况； 

②手术治疗：患者阴道后穹隆穿刺已经抽出不凝血，证明盆腔内出血存在，需积极找出出血病因及止血治疗，故手术指征明确，可行腹腔镜探查术，根据书中情况，术中发现若为输卵管妊娠，因患者未生育，故可选择行患侧输卵管开窗术，术中病灶清除后需予甲氨蝶呤局部注射，目的为抑制残留滋养叶细胞生长，但是术后仍有可能持续性宫外孕或复发性宫外孕，甚至有再次手术可能，术后需密切观察血HCG的情况，直至降为正常；患者也可选择行患侧输卵管切除术，术后失去该侧输卵管，同时失去该侧失去生育能力，但若对侧输卵管无异常，仍有自然妊娠的可能；若为宫内早早孕，术中未见异位妊娠病灶，术后则可能再次行诊刮术或人流术，甚至需可能再次腹腔镜探查手术；如术中见为卵巢破裂出血，则行卵巢修补止血术；如术中见为肝脾破裂等外科疾病，则请外科上台手术。腹腔镜手术存在一定风险，如：麻醉意外；术中损伤邻近器官；术中、术后大出血；术后切口感染、愈合不良等；空气栓塞，高碳酸血症，皮下气肿，中转开腹等，术后肠粘连、肠梗阻等。 将以上详细情况告知患者及家属，他们慎重考虑其以后有生育需要，故要求行腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术。签署后手术同意书，立即完善三大常规、肝肾功、血糖、电解质、输血前检查、心电图及胸片等结果无异常，紧急予以备皮、护理护理及安置尿管后术前准备后，急诊在全麻下行腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术。 术中见盆腔积血及血凝块约800毫升，子宫呈后位，饱满，表面充血，右侧输卵管壶腹部膨大，增粗扭曲，形成一大小约6*4*4厘米包块，呈紫蓝色改变，表面见一长约1厘米破口，活动性出血，右侧卵巢及左侧附件外观未见异常，故常规行右侧输卵管开窗取胚术，术中取出完整绒毛样组织物。术后予以头孢呋辛预防感染、加强营养等对症治疗。病检结果提示：“右输卵管内容物”：妊娠组织，（内有绒毛）。 手术治疗后患者逐渐恢复，一般情况良好，精神饮食明显好转，无明显腹痛、腹胀，阴道少许血性分泌物，大小便正常。查体生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹部切口愈合良好，无渗血渗液。术后第一天复查血HCG：1216IU/L，第五天复查血HCG：165.89 IU/L,较前明显降低。彩超提示盆腔少量积液（1.7cm），血常规正常，患者达到出院标准，予以出院。术后门诊继续监测血HCG，逐渐降为阴性。术后1月回访，患者月经已来潮，余无特殊不适

诊断结果

右侧输卵管壶腹部妊娠

这是一位育龄期未婚但有性生活的女性，因未选择确切可靠的避孕方式，常常依靠安全期及体外射精避孕，导致该次避孕失败；同时可能因既往有2次人流操作史，造成慢性输卵管炎引起输卵管堵塞，是造成了此次异位妊娠的主要病因。患者出现停经后没有第一时间到医院进行确诊，直到输卵管妊娠病灶出现相应征兆，才急诊入院。幸亏得以及时准确的诊断和治疗，避免了病情进一步加重，失血进一步增多，挽救了宝贵的生命。 异位妊娠是育龄期女性最常见的急腹症，典型表现为停经后出现腹痛及阴道流血，但并不是每位患者都有明确的表现，甚至有些患者自觉平素毫无症状，把异常子宫出血当做月经来潮，直到突发盆腔大量出血，引起休克等才被紧急送往医院诊治，所以一旦出现停经，或者月经异常，比如有周期延迟的出血，或月经量明显减少，都应该首先完善妊娠试验排除宫外孕。每一位妇女都应该重视自身的月经情况，爱惜自己的健康身体，珍爱自己的宝贵生命！