卵巢癌术后腹腔转移导致肠不全梗阻保守治疗

主诉

卵巢癌术后腹痛、腹胀3个月，加重伴排气减少、停止排便5天。

现病史

患者及家属诉缘于3个月前行卵巢癌根治术，术后恢复可，偶有腹痛、腹胀，5天前腹痛、腹胀加重，并出现排气减少，停止排便，伴腰部疼痛，经三甲医院复查示腹腔多发转移，予对症处理，并予开塞露灌肠无好转，且腹痛、腹胀进行性加重，偶有心悸，无恶心、呕吐，无发冷、发热，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，现为求诊治而来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“卵巢癌根治手术”病史3个月，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 82次/分，R: 21次/分，BP: 138/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，下腹可见一长13cm手术切口瘢痕，愈合良好，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞5.69*10^9/L，中性粒细胞比率48.70%，淋巴细胞比率44.30%，中性粒细胞数2.72*10^9/L，淋巴细胞数2.52*10^9/L。AST:54U/L↑，GGT:65U/L↑，总胆固醇7.44mmol/L↑，甘油三酯2.24mmol/L↑，肌酸激酶同工酶193U/L↑。CT示：一、1.双肺纹理增多紊乱 2.考虑双肺纤维增殖性病变 3.纵隔及右肺门钙化淋巴结 4.左侧胸膜局部增厚二、1.肝脏多发转移瘤，肝右叶钙化灶2.腹腔及腹膜后肿大淋巴结，考虑转移三、1.盆腔内多发结节及团块，考虑转移2.子宫及附件切除术后改变。

初步诊断

1.粘连性肠不全梗阻 2.卵巢癌根治术后、肝转移、腹腔、盆腔转移。

诊断依据

1.老年女性，慢性病程，急性发作； 

2.患者3个月前行卵巢癌根治术，术后偶有腹痛、腹胀，5天前腹痛、腹胀加重，并出现排气减少，停止排便，伴腰部疼痛； 

3.查体：腹略膨隆，下腹可见一长13cm手术切口瘢痕，愈合良好，腹式呼吸减弱，全腹压痛，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 

4.CT示：1.肝脏多发转移瘤，2.腹腔及腹膜后肿大淋巴结，考虑转移3.盆腔内多发结节及团块，考虑转移。

鉴别诊断

1. 绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者3个月前行卵巢癌根治术，术后偶有腹痛、腹胀，5天前腹痛、腹胀加重，并出现排气减少，停止排便，伴腰部疼痛；查体腹略膨隆，下腹可见一长13cm手术切口瘢痕，腹式呼吸减弱，全腹压痛，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；CT示肝脏多发转移瘤，腹腔及腹膜后肿大淋巴结，考虑转移，盆腔内多发结节及团块，考虑转移，可以鉴别。 

2. 上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者3个月前行卵巢癌根治术，术后偶有腹痛、腹胀，5天前腹痛、腹胀加重，并出现排气减少，停止排便，伴腰部疼痛；查体腹略膨隆，下腹可见一长13cm手术切口瘢痕，腹式呼吸减弱，全腹压痛，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；CT示肝脏多发转移瘤，腹腔及腹膜后肿大淋巴结，考虑转移，盆腔内多发结节及团块，考虑转移，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水500毫升灌肠，0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2000毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡，复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液150毫升补充热量。抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用氨苄青霉素钠1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，病情逐渐缓解出院。肝转移、腹腔转移未予处理。嘱出院后注意饮食，避免辛辣及生冷饮食，避免吃粘性及不易消化食物。

诊断结果

1.粘连性肠不全梗阻 2.卵巢癌根治术后、肝转移、腹腔、盆腔转移。

1.本例患者3个月前行卵巢癌根治术，术后偶有腹痛、腹胀，5天前腹痛、腹胀加重，并出现排气减少，停止排便，伴腰部疼痛；查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；CT示肝脏多发转移瘤，腹腔及腹膜后肿大淋巴结，考虑转移，盆腔内多发结节及团块，考虑转移，诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水500毫升灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，为抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用氨苄青霉素钠静点日二次，患者保守治疗40小时后症状缓解，无绞窄性肠梗阻迹象，治疗有效，1周后出院。 

3.通过本例总结经验如下：卵巢癌术后，腹腔、盆腔转移，极易发生肠梗阻，且常为机械性肠梗阻，出现粘连带压迫、肠管成角，少数患者会出现内疝，出现绞窄性肠梗阻，导致肠管血运障碍，出现坏死。本例患者出现排气减少、停止排便，考虑不完全性肠梗阻，属于相对较轻的急腹症，是由于饮食结构不当，或者着凉、体位改变等因素诱发，在原有粘连基础上出现肠壁水肿，导致肠内容物通过障碍，形成梗阻。由于梗阻相对较轻，可允许少量气体通过，部分患者尚可少量排便。明确诊断后需要积极治疗，避免出现水电解质及酸碱平衡紊乱，持续的腹胀还可引起心肺功能紊乱，严重的患者可以导致低血容量性休克和感染中毒性休克。治疗需要禁食水，持续胃肠减压，灌肠，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，选择针对革兰氏阴性菌有效的抗菌药物。对于腹胀严重的患者，可以应用生长抑素，减少消化液的分泌，避免影响心肺功能。中药保留灌肠对于解除梗阻效果良好，必要时中医辨证应用。对于短时间内梗阻不能解除的患者，需要补充静脉营养，为机体提供足够的热量，增强抗感染的能力。梗阻解除后少量饮水、进流食，即可刺激肠功能恢复，又可减少肠内细菌异位，如果进食后无腹痛、腹胀，可正常排气、排便，逐步过渡到半流食、普食。对于保守治疗效果不佳的患者，或者出现绞窄性肠梗阻迹象的患者，需要积极中转手术，避免肠管坏死发生。