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小儿常患的疱疹咽峡炎个人诊治小结分享

乔喜娟主任医师

已发布30篇病例|已获161327阅读

摘要

【基本信息】女、11月、儿童

【发病原因】病因不明

【临床诊断】疱疹咽峡炎

【治疗方案】予重组人干扰素雾化抗病毒,退热补液等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】疱疹咽峡炎

【病案介绍】

主诉

发热2天余

现病史

2天余前无明显诱因出现发热,体温最高39.8℃,无畏寒寒战,无流涕、咳嗽,无吐泻及皮疹等,4.6日曾至当地诊所就诊,查血常规无明显异常,给与口服“布洛芬、小儿豉翘清热颗粒”等治疗(具体不详)1天半,效不佳,体温仍有反复,今为求进一步诊治,故来我院,门诊查体发现口腔出疹,以“疱疹性咽峡炎”收住院。病后精神尚可,吃奶欠佳,大小便正常。

既往史

平素体健,否认手术外伤史,否认药物食物过敏史,无输血史,否认有肝炎、结核等传染病史及其接触史,预防接种随当地计划进行。 个人史: 第2胎,第2产,足月剖腹产,否认窒息抢救史,奶粉喂养,辅食已加。6月会坐。无偏食及异食癖。 家族史: 父母均体健,非近亲结婚,否认家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T: 38.9℃,P: 130次/分,R: 30次/分,BP: 80/55mmHg。

一般情况: 发育正常,营养中等,自主体位,神志清,异常面容无,面色可,表情一般,精神欠佳。 皮肤粘膜淋巴结:皮肤弹性正常,全身皮肤无皮疹,全身表浅淋巴结未触及。 头部及其器官: 头颅无畸形、颅缝已闭,头发光泽,前囟平软,大小约0.4cm×0.5cm。 眼:眉毛无脱落,眼窝无凹陷,眼睑无浮肿,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔直径0.3cm,等大等圆,对光反射灵敏。 耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物流出,乳突无压痛。 鼻:无畸形,无鼻扇,鼻孔无分泌物流出,通气可。 口腔:口唇红润,舌苔薄白,舌质红,口腔粘膜光滑,腮腺口无红肿,咽充血,咽后壁右侧可见一白色疱疹,无脓肿,无溃疡,咽反射存在,出牙正常。 颈    部: 气管居中,甲状腺无肿大。 胸    部: 双侧对称,无隆起,无凹陷,无鸡胸,无桶状胸,无漏斗胸、无串珠、无郝氏沟。     肺:视诊:胸腹式呼吸,呼吸规则,双侧呼吸对称,呼吸节律齐,无吸气性三凹征,呼吸运动无受限。 触诊:双侧语颤对称,无摩擦感。 叩诊:呈清音。 听诊:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 心:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常。触诊:心尖搏动在左锁骨中线第4肋骨,无震颤。叩诊:左界在左锁骨中线上,右界在右胸骨旁线上。听诊:心律齐,心音中等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部: 视诊:平坦、无舟状腹、无蛙状腹,无肠型,无蠕动波,无腹壁静脉曲张,无脐疝。触诊:无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无板状腹。叩诊:呈鼓音。听诊:肠鸣音正常,无气过水声。 肛门及外生殖器: 外观无畸形。脊柱四肢: 外观无畸形。神经系统: 膝腱反射存在,腹壁反射存在,布氏征(-),双侧克氏征(-),双侧巴氏征(-)。 辅助检查暂无。

辅助检查

血常规及CRP:白细胞:14.10 10^9/L,中性粒细胞计数:1.29 10^9/L,中性粒细胞百分比:71.7 %,淋巴细胞百分比:25.8 %,红细胞:4.36 10^12/L,血红蛋白:111 g/L,血小板:226 10^9/L,C反应蛋白: 10.5 mg/l,

【诊治过程】

初步诊断

疱疹咽峡炎

诊断依据

1.患儿女,6月,以“发热2天余”为主诉入院;

2.查体:精神反应尚可,前囟平软,手足及臀部无皮疹,咽充血,口腔黏膜可见疱疹,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心腹及神经系统体征阴性。

鉴别诊断

1.水痘,为水痘-带状疱疹病毒感染所致,皮疹呈向心性分布,躯干部多,常成对出现,伴剧烈瘙痒,皮疹新旧不等,手足及口腔内一般无皮疹。

2.幼儿急疹,常反复发热3-5天,热退后出皮疹,多分布于躯干部,呈米粒样红色小丘疹,热退疹出为求特点,可资鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查,肝功能:丙氨酸氨基转移酶:45 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:74 U/L,肾功能、电解质基本正常。葡萄糖:7.46 mmol/L,心肌酶:乳酸脱氢酶:278 U/L,α羟丁酸脱氢酶:204 U/L,粪常规正常。隐血试验(免疫法):阴性。外周血细胞形态分析:外周血中白细胞稍减少,余未见明显异常。血沉:2 mm/h,尿常规:无异常,降钙素原:0.12 ng/ml,肺炎支原体抗体:40(阴性) ,柯萨奇病毒CA16-RNA定量:Ct>40(阴性)。 治疗上给予重组人干扰素雾化抗病毒,退热补液等对症治疗。前两天患儿体温反复不好退,家长着急,反复问血象高为啥不用抗生素,估计是问了同行,我反复解释,该病是病毒感染,目前白细胞偏高炎症指标偏高, 考虑是感染后的反应,并不是合并细菌感染,临床查体未发现患儿细菌感染的体征,压力下复查血常规白细胞正常范围,家长这时候才放下埋怨的架势,继续同前治疗1 天热退,疱疹慢慢减少,愈合吸收。复查感染指标恢复正常,临床治愈出院。

诊断结果

疱疹咽峡炎

【分析总结】

疱疹咽峡炎大多为柯萨奇病毒所引起,婴幼儿多发。因婴幼儿呼吸道屏障功能不足,呼吸道黏膜柔嫩,呼吸道分泌抵抗细菌、病毒的免疫物质不足,故易发病。本病诊断不困难,直接从临床症状及体征即可诊断。但是治疗没有特效药,导致家长觉得不重视患儿的治疗。特别是如果血常规白细胞偏高炎症指标偏高,好多认为合并细菌感染,特别是体温反复不退,家长给的压力也很大,往往选择抗生素,觉得即使没有细菌感染,也可以预防细菌感染。其实不然,考虑是感染后的反应,抗生素应用根本起不到预防作用,反而引起肠道菌群紊乱,出现肠道并发症,手足口病程反而无缩短。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】