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慢性胰腺炎急性发作合并弥漫性脂肪肝、高甘油三酯血症保守治疗

发布人:

阚文军主任医师

已发布235篇病例|已获1104229阅读

摘要

【基本信息】男、37岁、公务员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性胰腺炎急性发作,2.弥漫性脂肪肝,3.高甘油三酯血症

【治疗方案】予禁食水,持续胃肠减压,吸氧,生命体征监测,注射用头孢唑肟钠抗感染,注射用甲磺酸加贝酯,注射用间苯三酚解痉止痛,同时予补液,维持水电解质及酸碱平衡等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】慢性胰腺炎急性发作合并弥漫性脂肪肝、高甘油三酯血症

【病案介绍】

主诉

反复发作上腹部疼痛5年,加重18小时。

现病史

患者诉5年前暴饮暴食后出现左上腹持续性钝痛,无阵发性加剧,无他处放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含胆汁、血性、蛔虫,共呕吐4次,约800毫升,吐后腹痛略减轻。无腹胀,无反酸、嗳气,无寒战、高热、黄疸,无胸闷、心悸、呼吸困难,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,曾于当地医院诊断为“急性胰腺炎”,行静脉输液治疗(药名及剂量不详),1周后腹痛消失。5年来每于暴饮暴食、大量饮酒、进食油腻后腹痛反复发作8次,间隔时间不等,每次发作应用药物后缓解。曾于北京某三甲医院就诊,诊断为“慢性胰腺炎”,未予特殊治疗。患者未出现腹泻、消瘦及血糖异常。18小时前大量饮酒后上述症状复又出现,且较前加重,于当地应用药物治疗未缓解,为进一步诊治,而来我院,门诊以“慢性胰腺炎急性发作”收入院。

既往史

既往“慢性胰腺炎”病史,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃,P: 88次/分,R: 21次/分,BP: 138/86mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹部略膨隆,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,左上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4次/分,未闻及气过水音及血管杂音。

辅助检查

化验回报示:ALT:23.2U/L,AST:14.0U/L,GGT:27.0U/L,TBIL:18.7ummol/L,DBIL:3.8ummol/L,IBIL:14.9ummol/L,TG:5.05 mmol/L,血淀粉酶293U/L,尿淀粉酶4962U/L,CT示:肝脏大小、形态正常,肝脏实质密度弥漫性减低,肝右叶可见斑片状高密度影,肝内、外胆管未见扩张,胆囊大小正常,腔内未见明确阳性结石。脾脏、双肾形态、大小及密度未见异常。胰腺饱满,周围可见条索状致密影,胰头可见片絮状渗出物,较前变化不著。左侧肾前筋膜增厚。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。诊断:1.胰腺炎合并胰周渗出2.弥漫性脂肪肝;肝右叶钙化点。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性胰腺炎急性发作,2.弥漫性脂肪肝,3.高甘油三酯血症。

诊断依据

1.中年男性,慢性病程急性发作; 

2. 患者5年前暴饮暴食后出现左上腹持续性钝痛,伴恶心、呕吐,曾于当地医院诊断为“急性胰腺炎”,行静脉输液治疗后腹痛消失。5年来腹痛反复发作8次,曾于北京某三甲医院就诊,诊断为“慢性胰腺炎”,18小时前大量饮酒后上述症状复又出现,且较前加重; 

3.查体:腹部略膨隆,左上腹压痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4次/分; 

4.CT印象诊断:1.胰腺炎合并胰周渗出2.弥漫性脂肪肝;肝右叶钙化点。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:表现为剧烈腹痛,恶心、呕吐,腹胀,停止排气、排便,最大特点是症状重,体征轻,本例患者5年前出现左上腹部持续性钝痛,诊断为“急性胰腺炎”,治疗后腹痛消失。5年来腹痛反复发作8次,曾于北京某三甲医院诊断为“慢性胰腺炎”,18小时前大量饮酒后上述症状复又出现,且较前加重;查体:腹部略膨隆,左上腹压痛,CT检查可以鉴别。 

2.十二指肠溃疡穿孔:表现为突发全腹剧痛,伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈“板状腹”。 本例患者5年前出现左上腹部持续性钝痛,诊断为“急性胰腺炎”,治疗后腹痛消失。5年来腹痛反复发作8次,曾于北京某三甲医院诊断为“慢性胰腺炎”,18小时前大量饮酒后上述症状复又出现,且较前加重;查体:腹部略膨隆,左上腹压痛,CT检查可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,吸氧,生命体征监测,注射用头孢唑肟钠1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染,注射用甲磺酸加贝酯0.3克,加入5%葡萄糖注射液500毫升,静点日一次,72小时后改为0.1克,加入5%葡萄糖注射液500毫升,静点日一次,注射用间苯三酚120毫克加入0.9%氯化钠注射液250毫升解痉止痛,同时予补液,维持水电解质及酸碱平衡等治疗,病情逐渐好转,3日后加用中药清胰汤口服,7天出院。嘱改善生活方式,低脂饮食,避免饮酒,增加体育锻炼,减轻体重,降低甘油三酯,定期复查。肝右叶钙化点未予治疗。

诊断结果

1.慢性胰腺炎急性发作,2.弥漫性脂肪肝,3.高甘油三酯血症。

【分析总结】

1.本例中年男性,慢性病程急性发作;5年前出现左上腹持续性钝痛,诊断为“急性胰腺炎”,治疗后腹痛消失。5年来腹痛反复发作8次,曾于北京某三甲医院诊断为“慢性胰腺炎”,18小时前大量饮酒后上述症状复又出现,且较前加重;查体:腹部略膨隆,左上腹压痛。CT印象诊断:1.胰腺炎合并胰周渗出2.弥漫性脂肪肝;肝右叶钙化点。诊断明确。 

2.本例治疗主要是抗感染,持续胃肠减压,维持水电解质及酸碱平衡,甲磺酸加贝酯抑制消化液分泌,减少胰液分泌,间苯三酚解痉止痛,补液,维持水电解质及酸碱平衡等治疗。后期治疗包括戒酒、降低甘油三酯等等,避免反复发作。 

3.根据本例患者总结如下:慢性胰腺炎,是由于暴饮暴食、长期酗酒、高脂血症等原因导致的胰腺实质和胰管的慢性炎症。临床表现为上腹部剑突下或者偏左疼痛,可伴有腹泻,体重下降,后期多合并糖尿病。CT检查以及ERCP检查,可以发现阳性病变。非手术治疗,主要包括去除病因,改善消化功能,腹痛严重的患者可以口服止痛药物等等。对于明确胰管结石、狭窄的患者,可以微创手术治疗,严重的患者行部分或者全胰切除术。对于反复发作的慢性胰腺炎,需要与胰腺癌相鉴别,其中慢性胰腺炎主要表现为腹痛、腹泻、消瘦、血糖增高,胰腺癌可出现无痛性黄疸,增强CT及CA19-9检查多可鉴别,但并非绝对,本人曾遇1例合并黄疸的慢性胰腺炎,误认为胰腺癌行剖腹探查手术治疗,术中病理证实为慢性胰腺炎,患者虚惊一场,需要引起同行注意。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】