胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合症治疗策略

主诉

左膝部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎从高处坠落，当即左膝部肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片及CT示：左胫骨外侧平台劈裂塌陷。急诊以左胫骨平台骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心悸气短，无胸腹痛，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

既往史

健康，否认高血压及糖尿病史，否认手术史，否认过敏史。

个人史

生于本地，已婚，育有1子。吸烟20支/日、20年，偶有饮酒。

查体

T: 36.8℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 140/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：左膝部肿胀明显，左膝外侧压痛阳性，左膝关节屈伸活动受限，左足背动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片及CT示：左胫骨外侧平台劈裂塌陷。 磁共振示：左胫骨外侧平台骨折、左膝外侧半月板II度损伤、左腓骨小头骨挫伤，左膝外侧副韧带损伤、前后交叉韧带未见明显损伤 、髌上囊及关节腔积血

初步诊断

左胫骨平台骨折（Schatzker分型 II型） 左膝外侧半月板II度损伤 左腓骨小头骨挫伤 左膝外侧副韧带损伤

诊断依据

1.病史：左膝部肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：左膝部肿胀明显，左膝外侧压痛阳性，左膝关节屈伸活动受限，左足背动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片及CT示：左胫骨外侧平台劈裂塌陷。磁共振示：左胫骨外侧平台骨折、左膝外侧半月板II度损伤、左腓骨小头骨挫伤，左膝外侧副韧带损伤、前后交叉韧带未见明显损伤 、髌上囊及关节腔积血

鉴别诊断

1.根据影像学检查可排除病理性骨折。 2.根据查体足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好，可排除神经血管损伤。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予左下肢石膏托外固定，入院第二天患侧小腿出现较为明显肿痛症状，查体：左小腿肿胀明显，皮肤张力较大，足背动脉搏动减弱，无明显足趾牵拉疼痛，末梢感觉存在。考虑可能存在骨筋膜室综合症，立即拆除石膏外固定，给予20％甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5mg 每 6小时快速静脉点滴，连续静点2次后症状明显缓解，皮肤张力降低，密切观察患肢感觉运动变化，第3天患肢肿胀疼痛症状明显改善。抬高患肢，继续给予甘露醇125ml日2次静点以消肿（5天），局部冷敷，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，无手术禁忌，待肿胀消退皮肤出现皱褶后（伤后第14天）行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于椎管内麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位植骨锁定排筏钢板内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予甘露醇125ml日2次静点（3天），术后24小时给予利伐沙班片1粒日1次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼，并行膝关节被动活动(CPM)锻炼。

诊断结果

左胫骨平台骨折（Schatzker分型 II型） 左膝外侧半月板II度损伤 左腓骨小头骨挫伤 左膝外侧副韧带损伤 左小腿骨筋膜室综合症

胫骨平台骨折是膝关节中最常见的骨折之一，约占全身骨折的1%，常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板损伤，严重的胫骨平台骨折伴膝关节脱位还可能导致血管神经损伤，需要高度注意，避免漏诊导致严重的不良后果。同时对于胫骨平台骨折还需要注意预防骨筋膜室综合症的发生，对于早期骨筋膜室综合症，可以先采取保守治疗，给予强力脱水剂和激素快速静点（甘露醇、速尿、地塞米松），如果保守治疗6-8小时症状不缓解或者持续加重应需要马上进行切开充分减压，防止出现肌肉坏死神经损伤等严重并发症。 该病例入院第二天患侧小腿出现明显肿胀疼痛症状，高度怀疑骨筋膜室综合症的发生，首先需立即解除压迫，去除石膏托外固定，给予甘露醇250ml、速尿40毫克及地塞米松5毫克快速静点，同时向患者家属详细交代病情，如短期症状无缓解或者加重需要马上进行切开减压，患者静点2组后症状明显缓解，故未切开减压，密切观察患肢肿胀及感觉运动情况，入院第3天症状明显改善，第14天患肢肿胀消退皮肤出现皱褶，故于当日采取手术治疗，该胫骨平台骨折为Schatzker分型 II型，根据其分型手术采取膝外侧腓骨小头上方入路，术中探查外侧半月板，未见明显撕裂损伤，将外侧半月板牵拉开暴露外侧平台，将塌陷平台翘起，骨缺损处采取髂骨植骨，复位后使用排筏钢板固定，术中探查见膝关节及内固定稳定，术后未采取外固定，给予脱水治疗预防骨筋膜室综合症的发生，早期指导患者行膝关节功能锻炼。