更年期妇女子宫内膜异常增厚 宫腔镜手术治标更治本

主诉

阴道不规则流血4+月，彩超发现子宫内膜增厚1天

现病史

这是一位49岁的围绝经期女性，平素月经规律。4+月前，患者无明显诱因开始出现月经紊乱，表现为正常月经来潮干净后6天，阴道再次出血，开始阴道出血量较少，相当于平素月经量的1/3-1/2，持续1周后经量增多同平素月经量，偶伴血凝块，呈暗红色，以后阴道出血时多时少，淋漓不净持续至今，期间患者曾于当地诊所予以口服药物（云南白药胶囊等）治疗，阴道出血无好转。因出血时间过长，口服药物无效，患者于我院门诊就诊。现患者偶感下腹痛，无腹胀、腹泻；无头晕、乏力；无畏寒、发热、恶心、呕吐，无同房出血史，大小便正常，要求治疗入院，门诊以“异常子宫出血，子宫内膜增厚待查”收住入院。患病以来，精神饮食可，体重无明显改变。

既往史

入院后详细询问患者病史，患者否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，无冶游史，无特殊药物服用史。生育史系顺产2次，人流1次，未安装宫内节育器。

查体

T: 36.3℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 112/78mmHg。

查体患者焦虑表情，神清语晰，自主体位，查体合作。生命体征正常，心肺未闻及异常，全腹软，下腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及异常，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，可见少量暗红色血液；宫颈肥大，轻度糜烂状改变，可见少量血液自宫颈口流出，呈暗红色，宫颈质软，无举摆痛；子宫后位，稍大，质中，轻压痛，活动度可；双附件未扪及异常。

辅助检查

彩超检查提示：子宫后位，前后径约4.9cm，肌层回声尚可，肌壁层探及大小约1.8*1.3cm的低回声结节，边界清，形态规则，宫内膜厚约1.8cm，回声不均，宫颈厚约4.1cm，左附件区探及大小约2.9*2.6cm的囊性回声。盆腔积液1.9cm。提示：宫内膜增厚伴回声改变，宫颈肥大，子宫低回声结节:肌瘤？左侧附件囊肿回声，宫颈囊肿，盆腔积液 尿HCG阴性

初步诊断

1.子宫内膜增厚待查2.异常子宫出血3.宫颈炎性疾病

诊断依据

患者系育龄期女性，有阴道不规则流血长达4+月，多次予以口服药物治疗无效，妇科检查宫颈肥大，轻度糜烂，结合辅助检查彩超提示子宫内膜厚度约1.8cm，故诊断。

鉴别诊断

流产：患者有阴道不规则流血病史，且彩超提示内膜增厚，不排除妊娠相关检查，但患者阴道流血时间长，妇科检查子宫无明显增大，尿HCG为阴性，暂不考虑。

诊治经过

患者入院后完善常规肝肾功、血糖、电解质及输血前检查、三大常规检查无异常，肿瘤标记物结果及性激素检查结果均在正常范围；因患者阴道流血时间较长，故完善凝血因子检查了解全身凝血功能情况，结果均为正常；同时需与妊娠相关疾病鉴别，血HCG0.08IU/L为阴性，故结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：

1.子宫内膜增厚待查2.异常子宫出血3.宫颈炎性疾病。 现诊断明确，与患者及家属沟通治疗方式如下： 

1.保守治疗：予以调经、药物止血等对症治疗后定期复查妇科彩超，可能阴道流血持续存在，子宫内膜增厚病因不明，可能导致病情进一步发展，延误治疗等； 

2.手术治疗：积极手术治疗可及时诊治疾病，明确诊断，排除某些疾病，及时处理。 手术方式包括： 

（1）分段诊断性刮宫术：可明确宫颈管及宫腔内病变，达到诊断和止血的作用，但此种方法不能了解宫颈、宫腔形态、双侧输卵管开口及子宫内膜病灶情况，漏诊率相对较高，病灶清除不尽可能性较大。 

（2）宫腔镜下增厚子宫内膜电切术及宫颈管搔刮术：术中先予以宫颈管搔刮，明确或排除有无宫颈管病变，同时在宫腔镜直视下明确宫腔增厚内膜及阴道流血病因，直观了解宫腔形态及双侧输卵管开口，完整取出增厚内膜进行活检，漏诊率较低，也可同时达到诊断和治疗的作用，但此治疗方存在一定的风险及意外，如：麻醉意外；术中损伤邻近器官（膀胱、肠管、输尿管）；术中、术后出血；宫颈损伤、子宫穿孔，如术中子宫穿孔，出血多，必要时需中转开腹，行子宫修补术，必要时需行子宫切除术：可能出现水中毒、心脑综合症、空气栓塞；术后可能出现宫颈管粘连、宫腔粘连；术中如见子宫内膜增厚、肌瘤、息肉或其他占位等，则行子宫内膜电切术，术后复发及再次手术可能，术后月经量减少甚至月经不再来潮及仍有阴道不规则流血、月经紊乱、影响生育等，需口服激素等药物治疗；若术后病检为恶性，需再次手术扩大手术范围。其他不可预测风险。 将以上情况与患者及家属详细沟通，其经慎重考虑后选择行宫腔镜下增厚子宫内膜电切术及宫颈管搔刮术，完善心电图、胸片等辅助检查无异常，予以外阴护理后，在全麻下行宫腔镜下增厚子宫内膜电切术及宫颈管搔刮术，术中搔刮术宫颈管少许内膜样组织，宫腔镜下见宫颈管内膜增厚，呈漂浮状；宫腔内见有血凝块及团状增厚内膜组织，宫底、宫腔四壁内膜增厚，紊乱，双侧宫角处内膜增厚，双侧输卵管开口未见。 术后予以头孢呋辛静脉输液预防感染、外阴擦洗、流质饮食等护理，术后病检结果：“宫颈管组织”：镜下为增生紊乱的子宫内膜，内有少许宫颈内膜伴腺上皮鳞状化生。“宫腔内容物”:子宫增生紊乱伴单纯性增生。患者术后逐渐康复，一般情况良好，阴道流血逐渐停止，无腹痛或腹胀等不适，大小便正常。查体精神良好，生命体征平稳，心肺未闻及异常。下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。复查血常规：白细胞数目 5.21×10^9/L、中性粒细胞百分比 61.70%。彩超提示子宫后位，前后径约3.9cm，宫内膜厚约0.7cm，内见大小约0.3cm的斑点状强回声。患者符合出院标准，予以出院。出院后嘱患者予以月经后期口服孕激素保护子宫内膜共3个月。随访患者半年，患者遵医嘱口服药物，未再出现阴道异常流血，无特殊病情变化。

诊断结果

1.子宫内膜单纯性增生 2.异常子宫出血 3.宫颈炎性疾病。

这是一位阴道异常流血长达四个月的围绝经期女性，自认为“月经紊乱”是更年期的正常表现，即使口服药物效果不明显也没有第一时间到医院进行治疗，直到出血时间过长，才开始重视该疾病，通过系统的检查明确了诊断并选择了恰当的治疗方式，经过宫腔镜手术不光治疗了出血症状，切除了增厚的内膜明确了病变，并且根据病检结果指导后续用药避免了疾病的发生发展，不光治标而且治本，患者最终康复出院。  子宫内膜增厚可发生于任何年龄阶段的女性，以青春期及围绝经期多见，患者多表现为阴道不规则出血，甚至停经几月后发生大出血的可能，需要注意的是，育龄期的女性首先要排除妊娠可能。辅助检查彩超常常提示子宫内膜异常增厚，而诊刮术或宫腔镜手术是该疾病诊断和治疗的“金标准”。相比而言，宫腔镜手术能直观了解宫腔情况，比诊刮术诊断率更高、更准；且该手术操作时间短，麻醉效能少，住院时间短，患者恢复快，是目前治疗子宫内膜增厚的首选。广大妇科应重视自身健康，特别是围绝经期女性，一旦出现异常征象，应及时就诊，不应因侥幸心理延误疾病的诊治。