拇指皮肤肌腱缺损腕部复合皮瓣修复手术治疗

主诉

左拇指疼痛流血伴活动受限3小时。

现病史

患者于3小时前，在工作中不慎被电锯割伤左拇指背侧，当即疼痛流血伴背伸活动障碍。急来就诊，急诊以左拇指皮肤缺损伴肌腱断裂为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，左胫骨平台骨折2年。否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，吸烟，每日10支，20年。

查体

T: 36.8℃，P: 96次/分，R: 18次/分，BP: 120/70mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：左拇指近节背侧见2*3cm皮肤缺损，内见伸肌腱断裂，部分缺损，近段回缩，左拇指背伸活动障碍，感觉存在。

辅助检查

DR示：左拇指未见明显骨折征象。

初步诊断

左拇指外伤 左拇指皮肤缺损 左拇指肌腱断裂伴部分缺损

诊断依据

1.病史：左拇指疼痛流血伴活动受限3小时。 

2.查体：左拇指近节背侧见2*3cm皮肤缺损，内见伸肌腱断裂，部分缺损，近段回缩，左拇指背伸活动障碍，感觉存在。 3.影像学检查：DR示：左拇指未见明显骨折征象。

鉴别诊断

1.指间神经损伤：损伤后会出现局部感觉障碍，该患末梢感觉存在，故可排除。 2.指骨骨折：根据影响学检查可排除指骨骨折。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，各项检查无明显异常，急诊臂丛麻醉下行左拇指外伤清创、背侧皮肤软组织缺损、伸肌腱缺损、腕横纹复合组织瓣修复手术治疗。术后石膏托外固定4周，术后嘱其戒烟，给予注射用头孢唑啉钠1.0Q12静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇2ml Q12肌肉注射以止痛，给予罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，给予红光、烤电治疗，定期换药，术后14天拆线，见皮瓣成活，患者出院，嘱其2、4、6、8、12周门诊复查，忌食辛辣刺激性食物。术后4周拆除石膏托，嘱其功能锻炼，术后3月复查拇指功能良好。

诊断结果

左拇指外伤 左拇指皮肤缺损 左拇指肌腱断裂伴部分缺损

手外伤是骨科常见的损伤类型，对于伴有皮肤软组织损伤的患者，怎样处理皮肤缺损是治疗的关键，对于皮瓣的选择，要根据缺损部位、缺损面积、损伤程度进行选择，尽量选择与受区质地相似的皮瓣，才能达到预后美观、耐磨、功能恢复正常的目的。 该患左拇指背侧皮肤缺损，并伴伸肌腱部分缺损，修复该类损伤，既要考虑供区皮肤质地要与拇指背侧皮肤相似，还需要方便取肌腱进行移植。肌腱移植最常选择的是掌长肌腱，所以经讨论后决定取腕横纹皮瓣及部分掌长肌腱进行移植，解决皮瓣问题也能同时解决肌腱缺损移植。术中根据左拇指背侧皮肤缺损大小切取腕横纹皮瓣，游离出两条静脉一条动脉及长约4cm的掌长肌腱。切取复合皮瓣组织后进行移植。术后给予解痉、抗感染对症治疗，愈后皮瓣成活，功能恢复良好。