【基本信息】女、16岁、学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.继发性肺结核(左肺 初治) 2.中度贫血
【治疗方案】加用“异烟肼0.3g 1次/日,利福喷丁(空腹)0.45g 2次/周,乙胺丁醇0.75g 1次/日,吡嗪酰胺0.5g 3次/日,复方益肝灵 2片 3次/日,右旋糖酐铁分散片50mg 3次/日(注意监测血常规),维生素C片0.1g 3次/日”住院期间抗结核等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.继发性肺结核(左肺 初治) 2.中度贫血
发现结核钙化灶2年余,咳嗽8天
患者诉2年前于学校筛查结核PPD皮试阳性,后于XXXX医院就诊完善肺部CT示:继发性肺结核可能,以钙化灶为主。故患者未行相关治疗。8天前患者无明显诱因开始出现咳嗽,咳嗽性质为阵发性连声咳,无咳痰,偶有胸闷,无发热,无咯血,无胸痛,无气促,无盗汗、无头晕头痛等不适,为求诊治遂至我院门诊检查,查肺部CT示“考虑左肺上叶继发型肺结核”,患者为求进一步治疗,门诊以“继发性肺结核”收入我科,患者自起病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,体重无明显减轻,大小便正常。
患者否认“肝炎、疟疾、伤寒”等传染病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36℃,P: 68次/分,R: 20次/分,BP: 124/77mmHg。
发育正常,营养一般,慢性病面容,神志清楚,精神欠佳,自动体位,查体合作,问答切题,躯干皮肤可见大片散在分布的红色皮疹,伴皮肤瘙痒。全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率68次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指,双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
我院门诊肺部CT:考虑左肺上叶继发型肺结核。
继发性肺结核
患者既往2年前于学校筛查结核PPD皮试阳性,后于XXXX医院就诊完善肺部CT示:继发性肺结核可能,以钙化灶为主。未行相关治疗。8天前患者无明显诱因开始出现咳嗽,咳嗽性质为阵发性连声咳,无咳痰,偶有胸闷,无发热,无咯血,无胸痛,无气促,无盗汗、无头晕头痛等不适,门诊肺部CT示“考虑左肺上叶继发型肺结核”,结合以往病史即门诊辅助检查结果,考虑继发性肺结核,肺结核播散。
1.肺炎:主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同面临床特点各异,但大都起病急,伴有发热,咳嗽、咳痰明显,血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1~2周左右阴影有明显吸收。
2.肺脓肿:多有高热,咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。
入院后完善相关检查:血常规:人血清淀粉样蛋白A12.1↑*mg/L;血红蛋白浓度88↓*g/L;平均红细胞血红蛋白含量20.0↓*pg;平均红细胞血红蛋白浓度286↓*g/L; 凝血功能:凝血酶原时间14.6个*秒;纤维蛋白原含量4.02↑*g/L;D-二聚体0.71↑*ug/ml;C-反应蛋白12.1个*mg/L; 血脂全套:高密度脂蛋白胆固醇0.68↓*mmo1/L;载脂蛋白A10.85↓*g/L;载脂蛋白B0.45↓*g/L; 贫血三项:叶酸6.8*ng/ml;维生素B12708*pg/ml;铁蛋白5.64*ng/ml; 铁三项:血清不饱和铁结合力60.8*umol/L;血清转铁蛋白2.9*g/L;血清铁3.68↓*umo1/L;血清总铁结合力64.5*umol/L;转铁蛋白饱和度5.7↓*%; T淋巴细胞亚群定量分析:总T淋巴细胞百分比71.24↑*%;淋巴细胞计数1470.00↓*/μL 促红细胞生成素91.50↑*mIU/mL; 血红蛋白电泳、ANCA、2019新型冠状病毒核酸检测、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、CEA、大便常规、尿常规、甲状腺功能、输血前四项、肺炎支原体总抗体、结核分枝杆菌抗体组合、过敏原筛查、PPD皮试未见明显异常。心电图、心脏彩超、腹部彩超、子宫及双附件彩超未见明显异常声像。细菌培养+药敏培养未出 结合患者病史及相关检查结果,患者1.继发性肺结核2.中度贫血。诊断明确,有抗结核治疗指征,建议患者抗结核治疗,详细告知患者及其家属抗结核治疗的必要性及其副作用,患者及其家属表示知情了解并同意抗结核治疗,加用“异烟肼0.3g 1次/日,利福喷丁(空腹)0.45g 2次/周,乙胺丁醇0.75g 1次/日,吡嗪酰胺0.5g 3次/日,复方益肝灵 2片 3次/日,右旋糖酐铁分散片50mg 3次/日(注意监测血常规),维生素C片0.1g 3次/日”住院期间抗结核、改善贫血治疗同时辅以护肝治疗。患者病情稳定,可转门诊继续抗结核治疗。患者无咳嗽咳痰,无发热畏寒,无盗汗,无咯血,无胸闷胸痛等不适,精神食欲睡眠一般,大小便正常。予以出院继续治疗
1.继发性肺结核(左肺 初治) 2.中度贫血
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