育龄期女性人流术后闭经六个月，宫腔镜手术揭晓病因

主诉

人流术及清宫术后6+月月经未来潮，周期性腹痛4+月

现病史

6+月前患者因“宫内早孕”于外院门诊行负压吸引人工流产术，术后10+天患者因阴道仍有少量淋漓不尽出血到院复查彩超，提示人流不全，故再次行B超监测下清宫术，术后三天阴道流血停止，无腹痛，患者之后一直未予以复查，术后有2次性生活，均使用男用避孕套避孕。4+月前，患者无明显诱因出现周期性下腹疼痛，以下腹正中为主，呈持续性胀痛不适，持续3-5天后腹痛逐渐消失，间隔20+天后再次出现，阴道一直无流血，患者未引起重视及进一步检查。今日患者再次出现下腹部胀痛不适，伴有肛门坠胀感，无畏寒、发热、恶心及呕吐，无转移性腹痛及腹泻等，大小便正常。故来我院门诊就诊，要求治疗入院，门诊以“闭经待查：宫颈管粘连？”收住入院。患病以来，患者精神饮食及睡眠可，体重无明显改变。

既往史

患者入院后详细询问病史，既往无特殊病史，平时月经规律，经期5-7天，周期26-28天，月经量正常，色红，偶有血凝块，痛经史，既往顺产1胎。

查体

T: 36.5℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 114/76mmHg。

查体患者表情平静，神清语晰，自主体位，查体合作。生命体征正常，心肺未闻及异常，全腹软，下腹正中轻压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及异常，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，可见少量白色分泌物；宫颈充血，光滑，质中，轻举摆痛；子宫：前位，正常大小，质中，轻压痛，活动度可；双附件未扪及异常。

辅助检查

阴道彩超检查提示子宫：子宫后位，形态未见异常，子宫前后径3.4cm，纵径3.8cm，横径4.0cm，肌壁回声均匀，CDFI：肌层内未见异常血流信号。宫腔内探及范围约2.6*0.9cm的无回声区，内透声差，可见细弱点状回声。宫颈未见明显异常回声。附件：双侧卵巢查见，内未见占位，CDFI：未见异常血流信号。盆腔：未见游离无回声区。提示：宫腔积液

初步诊断

闭经待查：宫颈管粘连？宫腔粘连？

诊断依据

者有两次宫腔操作史，之后出现周期性下腹部疼痛，但无月经来潮，妇科检查宫颈轻举摆痛，子宫有轻压痛，应考虑，彩超提示宫腔积液，故考虑。

鉴别诊断

原发闭经：患者现在月经未来潮6+月，考虑有闭经，但患者既往月经规律，结合病史考虑多系宫腔手术后导致闭经，故不诊断。

诊治经过

患者入院后完善常规辅助检查肝肾功、血糖、电解质、输血前检查等无异常，血常规：白细胞数目 5.36×10^9/L、中性粒细胞百分比 62.20 %、血红蛋白 134 g/L，白带常规+BV：清洁度 II°，均正常；性激素检查无明显异常；因患者有停经史且有性生活史，首先为排除妊娠，行血HCG：0.73IU/L，为阴性；结合查体及辅助检查，目前诊断明确。与患者及家属沟通目前治疗方式如下： 1.保守治疗：予以观察或静脉输液，但周期性腹痛可能持续存在或继续加重，病因不明延误治疗； 2.手术治疗： ①宫颈管分粘术：可了解宫颈管是否存在粘连并进行宫颈管分粘，但无法直视宫腔情况，无法明确宫腔形态，不排除宫腔粘连可能，存在漏诊等情况，术中可能出现分粘失败、出血、感染、子宫穿孔、若为宫内膜息肉或粘膜下肌瘤可能无法清除等情况，导致治疗不彻底，病症仍存在。 ②宫颈管分粘术+宫腔镜检查术及治疗术：根据术中情况，若存在宫腔粘连，可行宫腔镜直视下分粘术，可明确病因并治疗，直观了解宫颈管、宫腔形态及双侧输卵管开口等，但需承担手术风险，麻醉意外；分粘失败，术中损伤邻近器官（膀胱、肠管、输尿管）；术中、术后出血；宫颈损伤、子宫穿孔，如术中子宫穿孔，出血多，必要时需中转开腹，行子宫修补术，必要时需行子宫切除术：可能出现水中毒、心脑综合症、空气栓塞；术后可能再次出现宫颈管粘连、宫腔粘连，必要时再次手术治疗；术中如见子宫内膜增厚、肌瘤、息肉或其他占位等，则行子宫内膜电切术，术后复发及再次手术可能，术后月经量减少甚至月经不再来潮及仍有阴道不规则流血、月经紊乱、影响生育等，需口服激素等药物治疗；若术后病检为恶性，需再次手术扩大手术范围。其他不可预测风险。 将以上情况及手术风险详细告知患者及家属，其经权衡后决定行宫腔镜检查及治疗术，故完善心电图、胸片及凝血功能等检查无异常后，予以外阴护理、暂时饮食等术前准备，在全麻下宫腔镜检查术，术中探针进入宫腔受阻，颈管呈膜状粘连，分粘后见少量暗红色血液流出；宫腔深7cm，宫腔形态正常，宫颈上段左右壁见束状粘连带，内膜呈乳白色及淡红色，见少许渗血血凝块，宫底见指状增厚内膜突起，双侧输卵管开口正常，宫颈内膜未见异常，故行彩超监测下宫腔镜下宫颈管、宫腔粘连分粘术及增厚内膜切除术，术中安置宫腔球囊预防再次粘连，术后予以头孢呋辛静脉输液抗炎、口服雌激素药物辅助内膜生长等治疗。 术后病检“宫腔内容物”：子宫内膜息肉。术后患者恢复良好，一般情况好，未诉腹痛等不适，阴道少量血性分泌物，大小便正常。查生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛。复查彩超提示宫腔分离，可见宽约0.5cm无回声区，子宫内膜呈腺样，宫腔及宫颈管内可见引流管回声；血常规结果正常。患者符合出院标准，予以带宫腔球囊管出院。 出院后7天患者于门诊取出宫腔球囊管，并继续口服雌激素，术后第14天加用孕激素建立人工周期。1+月后电话回访患者，自诉月经已来潮，量比平时略偏少，色红，无血凝块，无痛经，嘱患者关注月经情况，若有不适，及时就诊。

诊断结果

1.继发性闭经：宫颈管粘连、宫腔粘连 2.宫内膜息肉。

这位年轻的患者在短期内经历了两次宫腔操作手术之后再无月经来潮，而且在半年内每个月都会出现下腹部胀痛，无需特别处理后疼痛又逐渐消失，但迟迟未见经血流出，这确实是一件令人蹊跷的事情！终于通过这一次宫腔镜检查及治疗手术，查找出了这其中的病因，通过手术分离了宫颈管粘连，切除了宫腔粘连带，恢复了宫颈及宫腔的正常形态和解剖，让经血的“出路”畅通无阻，并且术后加用雌孕激素补充及稳定患者的激素水平，经过多方面的治疗，终于使这位仅28岁的女性再次恢复了正常的月经。 闭经为女性内分泌科常见的疾病，分为原发性和继发性，其中继发性闭经多见于育龄期，特别是有宫腔内操作史的女性，由于反复或多次进行宫腔手术，导致宫腔粘连、内膜损伤，术后感染、盆腔炎症也可能是造成闭经的原因之一。患者会出现典型的周期性腹痛，即既往月经期会出现下腹部胀痛、腰骶部疼痛或肛门坠胀不适感，但一直无阴道流血，一般持续5-7天，疼痛感又会逐步消失，是由于经血无法自宫腔、宫颈管流出引起。诊断闭经后患者应首先排除妊娠，其次宫腔镜手术目前是治疗该疾病的最佳方式，但术后仍有感染及再次粘连的可能，故需要加强预防感染，并予以宫腔球囊放置宫腔内，避免再次粘连，必要时术后予以激素药物调经。当然，尽可能避免意外妊娠多次刮宫等宫腔操作手术，才是防治该疾病的关键，广大妇女应该积极做好避孕防范，减少远期并发症的发生。