【基本信息】女、24岁、职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】先兆流产,黄体酮低下
【治疗方案】早晚予以低流量氧气吸入30分钟,口服地屈孕酮,肌注黄体酮等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】先兆流产
停经38天,阴道流血1天
患者平时月经规律,经过备孕后现已停经38天。停经后暂未出现明显恶心、呕吐、乏力等早孕反应。3天前在家自测尿HCG呈阳性,未进一步检查。1天前,患者无明显诱因出现阴道流血,量少,约平时月经量1/5,呈暗红色,无血凝块及肉样组织物排出,伴下腹部轻微隐痛不适,无腹泻、腹胀,无转移性腹痛及肛门坠胀感,无腰骶部胀痛,大小便正常。发现少量出血后,患者十分紧张,立即来院检查,要求入院保胎治疗,故门诊以"阴道流血:先兆流产?黄体酮低下。"收住入院。
患者入院后详细询问病史,患者及家属均表示平素身体健康,无乙肝、结核等传染病病史,无慢性病史及手术病史,无特殊环境和毒物接触史,无家族史,平素无抽烟、酗酒等嗜好。月经规律,周期26天左右,经期3-5天,无痛经史,既往无不良孕产史。入院前无外伤史,家中未喂养宠物。
T: 36.2℃,P: 78次/分,R: 20次/分,BP: 112/78mmHg。
查体患者发育正常,营养良好,表情自如,检查合作,神志清醒;生命体征平稳,心肺未闻及明显异常,腹软,无明显压痛,无反跳痛及肌紧张。妇科检查外阴:已婚式,发育正常;阴道:通畅,内有少量暗红色血液,未见血凝块及肉样组织物;宫颈:充血,宫颈口未开,未见组织物堵塞;因患者保胎,未进行双合诊检查。
血HCG:45181.00 IU/L,孕酮40.58nmol/L,腹部彩超:子宫前位,前后径约4.7cm,肌层回声均匀,宫内探及大小约2.3*1.8cm的孕囊回声,其内可见卵黄囊,孕囊旁宽约0.5cm的液性暗区。宫颈未见异常回声。提示:宫内早孕,宫腔积液。
先兆流产,黄体酮低下
患者有停经史,现伴有少量阴道流血,妇科检查宫口未开,结合辅助检查彩超提示宫内早孕、宫腔积液,孕酮值偏低,故诊断。
异位妊娠:患者有停经史及阴道流血病史,目前未感腹痛,但彩超提示宫内见孕囊,双附件区未探及异常,故可排除。
入院后完善肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、心电图、三大常规等检查均为正常;为了解与妊娠相关疾病,行甲功检查均为阴性,TORCH检查提示巨细胞病毒IgG阳性,分析IgG阳性提示既往有过感染,目前无传染性,对胎儿无明显危害 。目前结合患者病史、查体及辅助检查,诊断明确,与患者及家属沟通下一步治疗方案。 方案一:予以期待治疗:卧床休息,予以间断吸氧,不予以药物治疗,仅仅期待治疗,遵守“优胜劣汰”的自然规律,定期复查血HCG、孕酮及彩超,不排除流产的可能; 方案二:药物保胎治疗:在予以卧床休息及间断吸氧的同时,考虑目前患者孕酮值偏低,故予以口服地屈孕酮及肌注黄体酮。该药物属于天然黄体酮,用于补充孕酮,一般没有副作用,对胎儿及孕妇的危害极小,但是在治疗期间仍有可能出现阴道出血增多,腹痛加重等症状,导致流产不可避免或稽留流产等不良结局,甚至发生胎儿畸形等。妊娠初期需一周复查一次血HCG、孕酮值及彩超情况,妊娠中晚期需定期产检,若有异常情况需立即就诊。 将以上治疗方案的利弊详细告知患者及家属后,其要求予以药物保胎治疗,故嘱患者减少活动,加强营养,早晚予以低流量氧气吸入30分钟,口服地屈孕酮10mg每8小时一次,肌注黄体酮20mg 每天两次。按上述方案治疗患者诉阴道流血停止,无腹痛症状;治疗第3天因患者病情稳定,改肌注黄体酮20mg 每天一次,余方案不变,继续治疗3天。患者经保胎治疗7天后,现一般情况可,阴道流血停止,无腹痛、腹胀等不适。复查血HCG93697.00 IU/L,孕酮 68.77 nmol/L,较前上升属于正常范围。复查腹部彩超:子宫前位,前后径4.7cm,宫内探及大小约3.1x1.6cm的孕囊回声,其内可见卵黄囊,可见长约0.7cm胎芽及原始心血管搏动,双侧附件区未见明显异常回声。患者符合出院标准,予以出院。出院诊断:先兆流产。出院后嘱患者继续口服地屈孕酮片每8个小时一次共1周,嘱其产科建卡按时间规范产检。
先兆流产,黄体酮低下
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