【基本信息】男、48岁、职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.胡桃夹综合症 2.病毒性肝炎 (慢性 乙型) 3.肝脏多发囊肿 4.慢性浅表性胃炎
【治疗方案】服用“替诺福韦”抗乙肝病毒治疗,嘱患者多吃,吃好,增重,少运动等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】胡桃夹综合症
上腹痛10余天
患者10余天前于运动后出现反复左腹部疼痛,为间断性胀痛,间有阵发性加剧,疼痛多不剧烈,以进食及运动后为明显,排便后可稍缓解,体位改变时疼痛有不规律变化,无放射痛,间有反酸暖气,无恶心、呕吐,无发热畏寒,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛不适。今为求诊治,遂于今日就诊于我院门诊,门诊拟“腹痛查因:消化性溃疡?”收入我科。起病以来,患者精神、睡眠一般,食纳尚可,大便正常,无粘液及脓血便,小便正常,近期体重无明显变化。
既往诉有“乙肝”病史10+年,一直口服“替诺福韦 1次/日”抗病毒治疗。否认“结核、伤寒、痢疾”等传染病史,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,无重大外伤手术史,无输血史,无药物及食物过敏史,已接种新冠疫苗。
T: 36.5℃,P: 74次/分,R: 19次/分,BP: 121/83mmHg。
发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结未扪及,未见肝掌及蜘蛛痣。头颅、五官大小形态无异常,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无流脓,乳突无压痛。口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率74次/分,律齐,心音正常,无杂音。腹平软,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,左腹部有压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及双肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音5-6次/分,音调不高。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双巴氏征阴性,双克氏征阴性,双布氏征阴性。
乙肝五项:乙型肝炎病毒e抗体0.01↓*S/CO;乙型肝炎病毒核心抗体11.36↑*S/CO;乙型肝炎病毒表面抗原100.01↑*IU/mL。 输血前四项:乙型肝炎病毒表面抗原92.070↑*IU/mL,电解质、糖化血红蛋白、大便常规、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3、癌胚抗原、甲胎蛋白、血常规、凝血功能、D-二聚体、淀粉酶、电解质、肝肾功能、心肌酶+肌钙蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、血脂、乙型肝炎病毒核酸均未见明显异常。 2019新型冠状病毒抗体IgM阴性(-)*;2019新型冠状病毒抗体IgG阴性(-); 胃镜:慢性浅表性胃炎: 全腹部+盆腔平扫+增强CT:考虑胡桃夹综合征可能,请结合临床。肝脏多发囊肿。
1.腹痛查因:消化性溃疡? 2.病毒性肝炎(慢性 乙型)
1.腹痛查因:消化性溃疡?:患者系48岁男性,此次表现为为间断性胀痛,间有阵发性加剧,疼痛多不剧烈,以进食及运动后为明显,排便后可稍缓解,体位改变时疼痛有不规律变化,无放射痛,间有反酸暖气。入院查体左腹部有压痛,考虑消化性溃疡中胃溃疡可能性大。目前患者腹痛原因不明确,需进一步完善检查协助明确诊断。
2.病毒性肝炎(慢性 乙型):既往诊断明确。
1.胃癌:多见于中年以上,表现为上腹痛,伴恶心、烧心,并可有黑便、呕血、消瘦、乏力等全身表现。内镜检查取活组织做病理检查可确诊。对于胃溃疡应在内科积极治疗下内镜随访直至溃疡愈合。
2.功能性消化不良:患者表现为上腹痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等,部分患者症状可酷似消化性溃疡,易与消化性溃疡相混淆。内镜检查则示胃黏膜无明显病变。经检查可除外引起上述症状的器质性疾病,症状可持续或反复,病程一般超过1月或在12月中累积超过12周。
入院后完善相关检查,乙肝五项:乙型肝炎病毒e抗体0.01↓*S/CO;乙型肝炎病毒核心抗体11.36↑*S/CO;乙型肝炎病毒表面抗原100.01↑*IU/mL。输血前四项:乙型肝炎病毒表面抗原92.070↑*IU/m,电解质、糖化血红蛋白、大小便常规、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3、癌胚抗原、甲胎蛋白、血常规、凝血功能、D-二聚体、淀粉酶、电解质、肝肾功能、心肌酶+肌钙蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、血脂、乙型肝炎病毒核酸均未见明显异常。2019新型冠状病毒抗体IgM阴性(-)*;2019新型冠状病毒抗体IgG阴性(-)。 结合患者体征,初步诊断考虑消化性溃疡可能。故治疗上暂时予以泮托拉唑 40mg 2次/日 静脉滴注 抑酸护胃 未明确病因前持续使用,同时完善胃镜术前准备,禁食8h,静脉补充5%GS 1500ml补充生理需要液体及能量,替诺福韦 25mg 1次/日 长期服用,次日完善胃镜检查示:胃镜:慢性浅表性胃炎,并未见消化性溃疡,否定初步诊断。 考虑是否为下消化道疾病或非消化系统疾病。与患者沟通后行全腹部+盆腔平扫+增强CT明确病因。检查结果示:考虑胡桃夹综合征可能,请结合临床。肝脏多发囊肿。未报下消化系统及其他系统疾患。结合患者症状体征及检查结果,患者诊断为:1.胡桃夹综合症 2.病毒性肝炎 (慢性 乙型) 3.肝脏多发囊肿,停用 “泮托拉唑”,继续服用“替诺福韦”,同时请介入血管外科会诊评估是否需介入治疗,会诊后结合患者自身意愿。目前暂无无手术指征。嘱患者进食增肥,减少剧烈运动,慢性浅表性胃炎,肝多发囊肿无明显临床表现,暂不处理,密切观察即可,今予办理出院,出院后继续服用“替诺福韦”抗乙肝病毒治疗,嘱患者多吃,吃好,增重,少运动,若疼痛进行性加重或出现血尿泡沫尿及时就诊介入血管外科治疗,患者住院期间因少运动,充分休息,腹痛较入院时好转,该病后续需患者自己的自我控制方可达到满意的疗效,否则将反复疼痛。
1.胡桃夹综合症 2.病毒性肝炎 (慢性 乙型) 3.肝脏多发囊肿 4.慢性浅表性胃炎
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