轻症的急性胰腺炎个人记录

主诉

突起上腹痛1天

现病史

患者自诉XX号XX点于XXX酒店进食晚餐及饮酒后开始出现上腹部持续性隐痛不适，程度较轻，尚可耐受，不伴他处放射痛，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物1次，无咖啡色液体及酸臭味食物，无呕血黑便，无畏寒发热、肛门停止排气排便、胸闷胸痛、气促不适，开始未引起重视，后腹痛症状无明显缓解，阵发性加剧，遂于今晨就诊于我院急诊，完善全腹部平扫CT提示急性胰腺炎，遂以“急性胰腺炎”收入我科。起病以来，患者精神一般，小便基本正常，大便黄软，1次／天，体重无明显下降

既往史

否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，接种3针新冠疫苗

查体

T: 36.1℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 131/93mmHg。

发育正常，营养良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官大小形态无异常，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双下肺呼吸音稍低，未闻及干、湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次／分，律齐，无杂音。腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹部张力稍大，无肌紧张，上腹压痛明显，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛，Murphy氏征（＋／－），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次／分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢活动自如。双下肢无水肿。双膝反射正常，双克、布氏征阴性，双巴氏征阴性

辅助检查

血常规：WBC9.62 X10＾9/L，N 75.4％；血淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白肾功能大致正常； 电解质：NA:133mmol/L CL:94.7mmol/L 新型冠状肺炎核酸检测:阴性 腹部CT:急性胰腺炎并胰周炎性渗出、腹膜炎，继发结肠肝曲管壁稍增厚，胆囊炎可能，请结合临床。双肾小结石；左肾囊性病变

初步诊断

1.急性胰腺炎 2.双肾小结石

诊断依据

1.急性胰腺炎：患者系49岁男性，急性起病，发病前饮酒，表现为突起上腹痛1天余，体查见上腹部压痛明显，淀粉酶虽正常，但腹部CT示胰周炎性渗出，考虑急性胰腺炎，故结合患者腹痛及腹部CT结果，考虑急性胰腺炎基本诊断明确 

2.双肾小结石 根据急诊腹部CT诊断明确

鉴别诊断

1.消化性溃疡并穿孔:患者表现为慢性规律性上腹痛病，腹痛剧烈时需考虑穿孔可能，体查有腹膜刺激征，必要时完善腹部立位平片； 

2.急性胆囊炎：可表现为急性上腹痛，墨菲氏征阳性，但多无淀粉酶升高，该诊断不排除

诊治经过

患者入院后急查血常规，血淀粉酶及完善急诊CT，患者查血淀粉酶不高，考虑发病时间短，血淀粉酶暂未上升，完善急诊腹部CT示胰周炎性渗出，考虑急性胰腺炎，故结合患者腹痛及腹部CT结果，急性胰腺炎基本诊断明确，治疗上采取： 

1.入院立即禁食，持续3天，3天后腹痛症状减轻，改用半流质饮食2天，腹痛症状基本消失。复查血淀粉酶正常后，改正常清淡少油饮食。 

2.入院立即液体复苏，补液扩容，患者心肾功能无明显障碍，予以碳酸氢钠林格氏液体2500ml快速扩容，水化。期间查血淀粉酶有上升，为正常升高实现，暂观察。后每日补液2000ml葡萄糖基础液体需要量+2500ml碳酸氢钠林格氏液水化扩容，持续至第3天腹痛症状缓解后减去2500ml扩容液体。患者期间未诉不适，且腹痛进行性减轻。 

3.入院时生长抑素3mg+NS 60ml 泵入，艾司奥美拉唑80mg+NS 50ml泵入，抑酸护胃，抑制胰酶分泌，持续使用至第三天停用。 4.待患者腹痛第三天基本控制后换用口服抑酸药物 泮托拉唑40mg 2次/日，持续服用至第5日出院。 复查血淀粉酶基本正常，腹痛症状消失，体查无殊，治疗有效。予以出院，出院后清淡少油饮食。患者有双肾小结石，但结石小，且未见明显尿路刺激征，未有肾绞痛症状表现，故嘱患者平日多喝水，多排尿，多跳绳争取自行排出结石，定期泌尿外科就诊即可。

诊断结果

1.轻症急性胰腺炎 2.双肾小结石

本病例是一例典型的饮酒后诱发的轻症急性胰腺炎，患者入院时诉进食晚餐及饮酒后开始出现上腹部持续性隐痛不适，且腹痛进行性加重，很符合急性胰腺炎的诱因及表现，故先行抽血化验血淀粉酶值，然血淀粉酶数值并无异常，但这并不能提示并无急性胰腺炎可能，因血淀粉酶升高自发病至高峰出现需6-8小时，而患者入院时间尚未满足。故完善急诊CT检查，果明确是一例轻症急性胰腺炎。相较于重症急性胰腺炎的严重死亡率，轻症急性胰腺炎经过严格的禁食补液，抑制胰酶分泌等治疗措施后，通常预后较好，而一旦疾病发展为重症胰腺炎，则很大概率回天乏术，所以早期诊断早期干预，明确类型，是治疗胰腺炎的关键措施，故早期予以生长抑素+艾司奥美拉唑抑酸，移植胰酶分泌，禁食，水化补液，成功控制了轻症急性胰腺炎的进一步加重，成功救治了此名患者，另在救治急性胰腺炎时同时发现患者双肾小结石，但患者结石小，无临床症状，故暂不采取药物及手术治疗，嘱患者多喝水，多运动，自行排出结石，定期复诊即可