年轻患者脂肪性肝炎合并急性胰腺炎保守治疗

主诉

持续性上腹疼痛2天，加重伴黄疸6小时。

现病史

患者2天前暴饮暴食后出现上腹部持续性钝痛，以左上腹为著，无阵发性加剧，无他处放射，每于进食后腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁、血性、蛔虫，共呕吐6次，约3500毫升左右，吐后腹痛无减轻，无腹胀，无反酸、嗳气，无胸闷、心悸，无呼吸困难，无寒战、高热、黄疸，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，行静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，6小时前上述症状加重，并出现周身皮肤黄疸，浓茶色尿，无寒战、高热，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，为进一步诊治，而来我院，门诊以“急性胰腺炎”收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.9℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 138/78mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹部平坦，未见胃肠型及逆蠕动波，腹软，上腹压痛，左上腹为著，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。

辅助检查

血常规示：白细胞11.55*10^9/L，中性粒细胞比率83.20%，淋巴细胞比率12.80%，中性粒细胞数9.61*10^9/L，生化回报示：ALT：219.2U/L，AST：105.0U/L，GGT：291.0U/L，TBIL：157.9ummol/L，DBIL：68.8ummol/L，IBIL：89.1ummol/L，血淀粉酶1280U/L，B超示：肝脏形态饱满,肝缘钝，实质回声细密增强,后方衰减，肝肾对比反差增大，肝内血管纹理欠清晰,门静脉1.0cm。胆囊大小正常，壁光滑，腔内未见明显异常回声，胆总管 未见明显扩张。胰腺头3.6cm　体3.6cm　尾2.9cm，实质回声减低，主胰管0.37cm。脾大小正常，实质回声均匀,脾门静脉未见明显扩张。双肾大小正常,形态规整，实质回声未见明显异常,肾盂、肾盏不分离。诊断：脂肪肝，胰腺增大--炎性？

初步诊断

1.急性胰腺炎，2.脂肪性肝炎，3.肝细胞性黄疸。

诊断依据

1.青年男性，急性病程； 

2.患者2天前暴饮暴食后出现上腹部持续性钝痛，以左上腹为著，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻，曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，行静脉输液治疗无好转，6小时天前上述症状加重，并出现皮肤黄疸；

3.查体：腹部平坦，上腹压痛，左上腹为著，无反跳痛、肌紧张；

4.B超印象诊断：急性胰腺炎？脂肪肝。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者2天前暴饮暴食后出现上腹部持续性钝痛，以左上腹为著，伴恶心、呕吐，6小时前上述症状加重，并出现皮肤黄疸；查体上腹压痛，左上腹为著，无反跳痛、肌紧张；B超印象诊断：急性胰腺炎？脂肪肝，可以鉴别。 

2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者2天前暴饮暴食后出现上腹部持续性钝痛，以左上腹为著，伴恶心、呕吐，6小时前上述症状加重，并出现皮肤黄疸；查体上腹压痛，左上腹为著，无反跳痛、肌紧张；B超印象诊断：急性胰腺炎？脂肪肝，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予持续胃肠减压，注射用头孢唑肟钠钠1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染，注射用间苯三酚120毫克加入0.9%氯化钠注射液250毫升解痉止痛，法莫替丁20毫克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日二次抑制胃酸分泌，注射用甲磺酸加贝酯0.3克，加入5%葡萄糖注射液500毫升，静点日一次，72小时后改为0.1克，加入5%葡萄糖注射液500毫升，静点日一次，注射用硫普罗宁0.2加入5%葡萄糖注射液250毫升，静点日一次，保护肝功能，同时予补液，维持水电解质及酸碱平衡，应用胰岛素综合葡萄糖等治疗，病情逐渐好转，14天出院，嘱出院后注意饮食，增加运动，定期复查。

诊断结果

1.急性胰腺炎，2.脂肪性肝炎，3.肝细胞性黄疸。

1.本例青年男性，急性病程；本例患者2天前暴饮暴食后出现上腹部持续性钝痛，以左上腹为著，伴恶心、呕吐，6小时前上述症状加重，并出现皮肤黄疸；查体上腹压痛，左上腹为著，无反跳痛、肌紧张；化验回报示肝细胞性黄疸，肝功能异常，B超印象诊断：急性胰腺炎？脂肪肝，患者诊断明确。 

2.本例治疗主要是抗感染，持续胃肠减压。甲磺酸加贝酯抑制胰酶分泌，减轻胰腺损伤，间苯三酚解痉止痛，硫普罗宁保护肝功能，法莫替丁抑制胃酸分泌，补液，维持水电解质及酸碱平衡等治疗。 

3.根据本例患者总结如下：急性胰腺炎病因复杂，近年来高脂血症性胰腺炎较以往明显增多，与人们生活水平提高、运动减少明显相关。本例患者为18岁青年学生，身高1.68米，体重严重超标达100公斤，平素运动量不足，B超显示脂肪肝，化验示总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均增高，ALT：、AST、GGT异常增高，提示脂肪性肝炎，需要应用保护肝功能药物。由于脂肪肝主要与高糖、高脂肪等饮食相关，故急性期应用护肝药物，慢性期需要清淡饮食，多吃蔬菜、水果，增加运动，避免出现肝硬化等严重并发症。