肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后再次梗阻怎么办？

主诉

左肾切除术后30年，肠梗阻术后半月，腹胀、腹痛，停止排气排便3天。

现病史

患者诉缘于30年前因外伤于外院行“左肾切除术”，术后恢复良好，尿量正常。半月前进食粘性食物后感腹部阵发性绞痛，以下腹为重，伴恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，无血性及咖啡样物，共吐约800毫升，吐后腹痛无缓解，并出现腹胀、排气排便停止，经正规保守治疗72小时，症状进行性加重，于我院行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”，术后第3天排气，第5天排便，腹痛、腹胀、恶心、呕吐消失，术后8天痊愈出院。3天前患者再次出现阵发性腹痛，仍以下腹为著，并出现腹胀、停止排气排便，无恶心、呕吐，无发冷、发热，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，腹部CT诊断为“肠梗阻”，予静脉输液（药名及剂量不详）治疗，患者腹痛无减轻，无粘液脓血便，为求诊治而来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“左肾切除、肠粘连松解、肠切除、肠吻合手术史”，否认“高血压、糖尿病”病史，无药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 78次/分，R: 22次/分，BP: :138/88mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹略膨隆，左中下腹可见一长15cm切口瘢痕，愈合良好，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT示：胸廓对称。双肺透过度均匀，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多。双肺上叶可见纤维条索影。双肺可见多发细点状致密影。心脏不大，主动脉壁钙化。纵隔及双肺门可见多发钙化淋巴结影。双侧胸腔内未见液体密度影。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁增厚，腔内未见明确阳性结石。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾实质内可见类圆形低密度影；左肾未见显示。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。肠腔内可见气液平面影。

印象诊断：一、1.双肺多发细点状致密影，结合粉尘接触史，考虑尘肺2.双肺上叶纤维条索，考虑纤维增殖性病变3.双肺纹理增多4.主动脉壁钙化5.纵隔及双肺门多发钙化淋巴结二、1.胆囊壁增厚2.右肾小囊肿3.左肾未见显示，请结合临床病史4.肠梗阻。血常规示：白细胞6.47*10^9/L，中性粒细胞比率78.20%，淋巴细胞比率14.0%，中性粒细胞数5.05*10^9/L，淋巴细胞数0.91*10^9/L。

初步诊断

1.粘连性肠梗阻、吻合口水肿？ 2.左肾切除术后、肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后3.右肾小囊肿4.尘肺？5.胆囊壁增厚

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性发作； 

2.患者30年前行“左肾切除术”，半月前出现腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐5次，并出现腹胀、排气排便停止，经正规保守治疗72小时，症状进行性加重，行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”，3天前患者再次出现阵发性腹痛，仍以下腹为著，并出现腹胀、停止排气排便，腹部CT诊断为“肠梗阻”； 

3.查体：腹略膨隆，左中下腹可见一长15cm切口瘢痕，愈合良好，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 

4.腹部CT诊断为肠梗阻。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者30年前行“肾切除术”，半月前出现腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，并出现腹胀、排气排便停止，行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”，3天前患者再次出现阵发性腹痛，仍以下腹为著，并出现腹胀、停止排气排便，腹部CT诊断为“肠梗阻”；查体腹略膨隆，左中下腹可见一长15cm切口瘢痕，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；腹部CT诊断为肠梗阻，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者30年前行“肾切除术”，半月前出现腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，并出现腹胀、排气排便停止，行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”，3天前患者再次出现阵发性腹痛，仍以下腹为著，并出现腹胀、停止排气排便，腹部CT诊断为“肠梗阻”；查体腹略膨隆，左中下腹可见一长15cm切口瘢痕，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；腹部CT诊断为肠梗阻，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，香油200毫升，胃管注入，闭管2小时，温肥皂水800毫升灌肠，0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2500毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡，20%白蛋白注射液50毫升，复方氨基酸注射液500毫升、脂肪乳注射液200毫升、50%葡萄糖注射液200毫升补充热量，减轻水肿，同时应用普通胰岛素胰岛素注射液综合葡萄糖。抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用氨苄青霉素2.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，病情逐渐缓解，进食后正常排气排便后出院。

诊断结果

1.粘连性肠梗阻、吻合口水肿？ 2.左肾切除术后、肠粘连松解+肠切除、肠吻合术后；3.右肾小囊肿；4.尘肺？5.胆囊壁增厚

1.本例患者30年前行“左肾切除术”，半月前出现腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，并出现腹胀、排气排便停止，行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”，3天前患者再次出现阵发性腹痛，仍以下腹为著，并出现腹胀、停止排气排便，腹部CT诊断为“肠梗阻”；查体腹略膨隆，左中下腹可见一长15cm切口瘢痕，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；腹部CT诊断为肠梗阻，诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，香油胃管注入，温肥皂水灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，为抗大肠杆菌及混合菌感染，予注射用氨苄青霉素静点日二次，病情逐渐缓解，正常排气排便，1周后出院。 

3.通过本例总结经验如下：左肾切除术后粘连性肠梗阻，行“肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术”，再次出现梗阻，首先考虑再次粘连性肠梗阻，其次需要排除吻合口水肿。粘连性肠梗阻，常见类型包括粘连带压迫，肠管牵拉成角，肠袢间粘连，严重患者发生扭转，肠管坏死，危及患者生命。如果经正规治疗72小时不缓解，或者出现恶心、呕吐血性物，粘液脓血便，腹部出现孤立而涨大肠袢，血压进行性下降，持续性腹痛，阵发性加剧，提示有绞窄性肠梗阻，需要积极中转手术。本例患者肠粘连松解+部分小肠切除+肠吻合术后半月，恢复良好，正常排气排便，再次出现梗阻，不除外吻合口水肿可能，治疗需禁食水，补充肠外营养，保证胃肠道休息，利于肠功能恢复，水肿消除，梗阻消失。