老龄患者肺癌术后复发，采取大分割放射治疗后病情好转

主诉

肺癌术后20个月

现病史

患者2015年6月体检：X线提示右肺占位。2015年8月患者于我院就诊，胸部CT提示：右肺中叶小结节，恶性不除外。患者病程中无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无发热、盗汗、胸痛、喘憋等症状伴随。门诊以“右肺占位”收入我院胸科。患者入院后，完善相关辅助检查，右肺中叶结节考虑恶性可能大。完善术前准备后于2015年9月9日行胸腔镜下右肺中叶切除术。术后病理提示：中低分化腺癌。术后予艾素＋卡铂化疗6个周期，化疗过程顺利，未出现严重骨髓抑制等化疗不良反应。2017年5月5日复查胸部CT示纵隔淋巴结肿大。胸部增强CT：①右肺中叶切除术后状态；②纵隔内淋巴结较前明显增大。PET-CT（2017年6月7日）右肺中叶腺癌切除术后；术区软组织密度稍增厚，未见明显＂F-脱氧葡萄糖（FDG）代谢，术区未见明显恶性病变复发征象，建议继续动态观察；4R区肿大淋巴结，FDG代谢显著增高，考虑恶性病变，淋巴结转移可能性大；2R、5、10R、10L区小淋巴结，FDG代谢轻度增高，建议动态观察。患者为求进一步治疗，门诊以“肺癌术后复发”收入院。

既往史

平素身体健康好。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。否认肝炎史、结核史、疟疾史。否认外伤、输血史，5年前于门诊因“皮下脂肪瘤”行手术治疗，2014年因“急性阑尾炎”行阑尾切除手术，恢复良好。否认食物、药物过敏史。

查体

T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

胸式呼吸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽或变窄。双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺野叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音正常，无异常呼吸音，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。右侧胸壁可见长约5cm及3cm斜行瘢痕，旁可见一直径约2cm类圆形瘢痕。心前区无隆起，无心包摩擦感，心界不大，心音清晰，节律整齐，心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

辅助检查

病理：（2015年9月16日）切除右肺中叶（10cmx7cmx4cm）。距支气管断端1.2cm、1.3cm见2处缝合线，长4～7cm，缝线下方部分肺组织缺损，周围见一灰白灶（1.2cmx1cmx0.7cm）。（右肺中叶）肺周围型中分化腺癌（腺泡为主型），肿物未侵及胸膜，脉管内可见癌栓。其余肺组织未见显著变化，支气管断端未见癌。免疫组化：CK7（＋），TTF-1（＋），NapsinA（＋），CD30（-），CD31及D2-40显示脉管内皮细胞（＋）。特殊染色：EVG染色显示弹力纤维＋（注：2块组织行免疫组化及特殊染色）。 胸部CT平扫＋增强（2017年5月5日，我院）：与2016年11月8日胸部CT片比较：①右肺中叶切除术后状态；②纵隔内淋巴结较前明显增大，请结合临床；③其余所见无明显变化，建议复查。 PET-CT （2017年6月7日，我院）：①右肺中叶腺癌切除术后；术区软组织密度稍增厚，未见明显FDG代谢，术区未见明显恶性病变复发征象，建议继续动态观察；4R区肿大淋巴结，FDG代谢显著增高，考虑恶性病变，淋巴结转移可能性大；2R、5、10R、10L区小淋巴结，FDG代谢轻度增高，建议动态观察。②右肺尖胸膜下及左肺下叶斜裂胸膜处微结节，未见FDG代谢，和本院2017年5月5日片相比，无显著变化，建议继续动态观察；双侧胸膜局限性增厚。

初步诊断

右肺中叶腺癌（pT2N2MO，III期）。右肺中叶切除术后。纵隔淋巴结转移。

诊断依据

1.术后病理提示：中低分化腺癌。 2.PET-CT :4R区肿大淋巴结，FDG代谢显著增高，考虑恶性病变，淋巴结转移可能性大。

鉴别诊断

病理诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

2017年6月14日来我科行放射治疗（图1）。给与患者行同步放化疗，紫杉醇100mg，每周一次。使用体膜固定，在大孔径CT下增强扫描定位，采集到的定位图像传至Eclipse计划系统。靶区勾画：GTV：纵隔肿大淋巴结；CTV：GTV及2区、4区、5区、7区、右肺门，PGTV：GTV外扩＋0.5cm，PTV：CTV外扩＋0.5cm。物理师采用适形调强放疗技术，在角度330度、0度、30度、155度、185度、215度设置照射野方向，选用6MV-X线能量，照射剂量：PTV：DT 50Gy／25／5W，PGTV：DT 50Gy／25／5W。双肺：20Gy＜20％，5Gy＜60％，单肺：20Gy＜45％，脊髓PRV：max 45Gy，心脏：30Gy＜40％，心脏：40Gy＜30％。完成计划后需要放疗医师和物理师共同确认，初次放疗前物理师、技术、放疗医师摆位共同确认。放疗期间患者出现进食疼痛、轻度干咳，考虑放疗引起放射性肺部损伤、放射性食管损伤，给与患者甲泼尼龙对症治疗后明显好转。放疗后1个月后对纵隔残存病灶行大分割放疗：30Gy／5F。放射治疗后1个月复查（图2），疗效评价PR。目前患者定期复查，仍然随访中。

诊断结果

右肺中叶腺癌（pT2N2MO，III期）。右肺中叶切除术后。纵隔淋巴结转移。

患者2015年6月体检：X线提示右肺占位。2015年8月患者于我院胸科门诊就诊，部CT提示：右肺中叶小结节，恶性不除外。门诊以“右肺占位”收入我院胸科。考虑右肺中叶结节恶性可能大。于2015年9月9日行胸腔镜下右肺中叶切除术。术后病理提示：中低分化腺，分期pT2N0M0。2017年5月5日复查胸部CT示纵隔淋巴结肿大；胸部增强CT示纵隔内淋巴结较前明显增大。PET-CT（2017年6月7日）：右肺中叶腺癌切除术后；4R区肿大淋巴结，考虑恶性病变，淋巴结转移可能性大。由于患者当时单纯行右肺中叶切除术，没有进行纵隔淋巴结清扫，这就不能判断患者当时纵隔淋巴结转移状态。考虑到没有清扫淋巴结，术后辅助化疗6周期。患者在术后1年半复查出现现纵隔淋巴结转移，可能因手术不彻底有关。 本病例大分割治疗5次，30Gy／5F，该放疗技术精度要求较高，需要精确定位、精确计划、精确照射。每次照射都需要CBCT进行验证。该技术治疗周期短，生物学效应高，病人依从性较好，还可以节省医疗资源，减轻病人经济负担。