晚期胃癌治疗如何“排兵布阵”

主诉

胃癌术后2年，腹部不适1周

现病史

2012年自觉饭后腹胀、腹痛，柏油样便，伴头晕，乏力，胃镜提示胃癌。于2012年3月8日接受远端胃大部切除术（R2，D1，毕I），术后病理：胃体，胃窦小弯侧低分化腺癌（pT4bN2M0，IIc期），术后给予FOLFOX4方案化疗11个周期及口服希罗达1个周期，期间复查未见肿瘤复发。未规律复查。2014年4月21日因反酸、烧心、腹部不适、纳差伴阴道出血1周入院，复查示盆腔内新发囊性占位，最大径为16.1cmx12.5cm，考虑转移瘤，评估病情为PD。

既往史

发现反流性食管炎3年余，未系统诊治。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染性疾病，否认外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。

查体

T: 36.3℃，P: 60次/分，R: 18次/分，BP: 95/65mmHg。

神志清，全身皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，中上腹可见一长约10cm手术瘢痕。未见胃肠型及蠕动波。腹软，中下腹部有压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及肿块。Murphy＇s征阴性，肝、脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音，肝区、脾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次／分，未闻及振水音。

辅助检查

腹盆部CT（2014年4月24日）：①盆腔内囊性占位，横断面最大径线约16.1cmx12.5cm，较2012年11月14日片为新发，结合病史，考虑转移瘤可能。②胃残端胃壁增厚，较前增厚明显。

初步诊断

胃低分化腺癌（cT4N3M1，IV期），盆腔继发恶性肿瘤

诊断依据

1.胃癌术后2年，腹部不适1周。 2.术后病理：胃体，胃窦小弯侧低分化腺癌。

鉴别诊断

病理诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

2014年4月26日至2014年6月18日予FOLFIRI方案4个周期，后复查盆腔内囊性占位19.29cmx14.73cm（增大20％），评估疗效为PD。2014年7月11日至2014年12月16日予多西他赛+顺铂方案化疗6个周期，配合电磁波热辐射治疗。后随访复查盆腔内囊性占位11.6cmx9.6cm（减小40％）。此后未规律复查。2015年11月9日患者因腹胀复查腹腔盆部CT示盆腔内囊性占位17.6cmx13.4cm（增大52％），肿瘤标志物：CA19-9 42.46U／ml，CYF211 7.07ng／ml，考虑为PD。2015年11月28日至2016年1月16日予患者4个周期FOLFOX4化疗，复查：腹盆部CT示盆腔内囊性占位19.6cmx12.0cmx30.0cm（较前增大70％）（图A），肿瘤标志物：CA19-9 96.7U／ml。考虑疾病进展，给予口服阿帕替尼500mg qd。2016年7月5日复查腹盆部CT示盆腔内囊性占位21.6cmx16.0cmx33.0cm（图B）。患者腹胀，严重影响进食及呼吸，考虑患者腹腔肿瘤体积过大，2016年7月27日于外院行姑息减瘤手术，术后继续服用阿帕替尼500mg qd。期间复查胸腹部CT未见新发病灶（图C），病情稳定，生活质量良好。2017年2月20日因黄疸复查腹部CT：左右肝管汇合处，大小约1.2cmx1.5cm，考虑肝转移癌（图D）。2017年5月3日肿瘤标志物：CA 19-9 237.12U／ml，CYF211 2.55ng／ml，CEA 41.98ng／ml。复查胃镜示：胰头低回声占位，考虑癌；肺门部多发低回声结节；考虑融合肿大淋巴结；肝内胆管扩张。予姑息对症支持治疗，后随访患者进展死亡（0S 5年，姑息术后PFS 8个月）。

诊断结果

胃低分化腺癌（cT4N3M1，IV期），盆腔继发恶性肿瘤

晚期胃癌五年生存率＜1％。姑息化疗提高了患者的生存获益和生活质量。晚期胃癌的标准化疗药物，包括氟尿嘧啶、铂类、紫杉醇、伊立替康等。NCCN指南推荐一线治疗使用两种细胞毒药物，二线治疗应根据先前的治疗及病情调整用药。 随访复查CT可见肿瘤大小没有明显缩小，查体腹部肿物较前增大，但手术可见肿物内坏死，囊腔形成，肿瘤负荷减小，说明化疗联合阿帕替尼治疗有效。评估药物疗效不应仅依据病灶大小，还需关注病灶内部结构发生的改变。 患者后期腹腔肿瘤较大，严重影响生活质量，有行姑息减瘤手术指征。研究表明减瘤手术联合化疗，比单独化疗的OS更长（19个月8.9个月）。手术既改善了患者生存质量，也为后续靶向治疗减轻肿瘤负荷。术后获得PES8个月。提示我们晚期胃癌必要时需要多学科讨论治疗。