老年患者突发神志不清，流行性出血热引发的脓毒症休克、MODS

主诉

突发神志不清10小时

现病史

患者于10小时前被家人发现神志不清，呼之不应，患者躁动不安，伴呼吸急促，伴呕吐数次，为胃内容物，非喷射性呕吐，无抽搐，无大小便失禁，家属送至当地医院，考虑“脓毒性休克”，行气管插管，补液、升压等治疗，转送我院进一步诊治。急诊予呼吸机辅助呼吸，扩容、补液、升压等对症支持治疗，考虑病情危重，送入我科。患者自起病以来，神志浅昏迷，无法进食，小便少，入我院后出现大便失禁，体重未对比测量。

既往史

平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。

查体

T: 36.2℃，P: 135次/分，R: 38次/分，BP: 86/45mmHg。

SPO2 94%，发育正常,营养良好，神志浅昏迷，躁动不安，被动体位，查体不合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。外耳道无畸形，未见异常分泌物。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，保留气管插管，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，四肢冰凉，颈动脉波动微弱。双侧呼吸运动对称，叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率135次/分,律齐，心音钝，未及杂音。腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。全腹压痛、反跳痛无法查，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲。四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运差。生理反射存在，病理反射未引出，双侧足背动脉搏无法扪及。

辅助检查

白细胞45.2*10*9/l，血红蛋白166g/l，血小板15*10*9/l，crp：28.6mg/l，血钾4.7mmol/l，肌酐351umol/l，谷丙转氨酶905u/l，谷草转氨酶2111.3u/l，总蛋白44.5g/l，白蛋白22.6g/l，肌红蛋白5815ug/l，肌酸激酶1256u/l，尿隐血+++，蛋白++，CT提示头颅未见异常，胸部未见异常，腹部未见明显异常，双肾周五间隙按模糊，感染？

初步诊断

1.脓毒血症 脓毒性休克  2.发热、血小板减少查因：流行性出血热？白血病？3.凝血障碍 4.肝功能不全 5.肾功能不全，6.电解质紊乱 7.肾周感染 8.肺部结节性质待定

诊断依据

患者因突发神志不清10小时入院，患者于10小时前被家人发现神志不清，呼之不应，患者躁动不安，伴呼吸急促，伴呕吐数次，为胃内容物，非喷射性呕吐，无抽搐，无大小便失禁，家属送至当地医院，考虑“脓毒性休克”，行气管插管，补液、升压等治疗，转送我院进一步诊治。急诊予呼吸机辅助呼吸，扩容、补液、升压等对症支持治疗，查体：SPO2 94%，发育正常,营养良好，神志浅昏迷，躁动不安，被动体位，查体不合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。外耳道无畸形，未见异常分泌物。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，保留气管插管，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，四肢冰凉，颈动脉波动微弱。双侧呼吸运动对称，叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率135次/分,律齐，心音钝，未及杂音。腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。全腹压痛、反跳痛无法查，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲。四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运差。生理反射存在，病理反射未引出，双侧足背动脉搏无法扪及。辅助检查：白细胞45.2*10*9/l，血红蛋白166g/l，血小板15*10*9/l，crp：28.6mg/l，血钾4.7mmol/l，肌酐351umol/l，谷丙转氨酶905u/l，谷草转氨酶2111.3u/l，总蛋白44.5g/l，白蛋白22.6g/l，肌红蛋白5815ug/l，肌酸激酶1256u/l，尿隐血+++，蛋白++，CT提示头颅未见异常，胸部未见异常，腹部未见明显异常，双肾周五间隙按模糊，感染？

鉴别诊断

1. 高渗性非酮症糖尿病昏迷：老人为多发人群，亦可以脱水、休克、昏迷等表现，但血糖常超过 33.3mmol/L ，血渗透压超过 330mmol/L ，故此患者依据不足，目前不考虑。

2. 乙醇性酸中毒昏迷：有酗酒习惯，入院昏迷状态，有酒味，多在大量饮酒后发病，患者因剧烈呕吐致血 β- 羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。但该患者依据不足，故不考虑该病。

诊治经过

患者入我科后，立即予颈内静脉及股静脉置管，大量补液、扩容、输血、升压、抗感染等对症治疗，结合患者病史不排除流行性出血热，联系市疾控中心完善相关实验室检查；PCT19.747ng/ml，D二聚体6.32mg/L。脓毒血症诊断明确，予以抗感染、镇静、护胃、护肝及维持水电解质平衡等对症支持治疗。同时加用血必净抑制炎症反应，改善凝血功能，保护器官功能，持续予床旁CRRT治疗，稳定内环境，维持电解质稳定，积极大量输血补充血小板，红细胞及血浆。患者胸腔B超可见双侧胸腔积液（中、大量），并双下肺膨隆不全；有胸腔穿刺的指针，于12/31行双侧胸腔积液穿刺引流术。胸水常规检查颜色黄色,。性状清亮,。凝块无,。李凡他试验弱阳性, 市疾控检查结果回报：流行性出血热阳性；1月1日患者低蛋白血症，B超提示血管内容量不足，治疗上继续积极输注白蛋白，维持胶体渗透压，同时调整液体量，减少晶体量；1/2患者合并消化道出血，治疗上积极护胃抑酸治疗，加用生长抑素抑制腺体分泌；粪便培养及鉴定培养结果无志贺.沙门菌生长,。血培养及鉴定（需氧含真菌培养）：阴性，胸水培养及鉴定培养结果培养五天无菌生长,。培养结果真菌培养：无真菌生长,。痰培养和嗜血杆菌培养及鉴定细菌1黄曲霉,。培养结果无流感嗜血杆菌生长；1/7复查痰培养和嗜血杆菌培养及鉴定细菌1黄曲霉,。培养结果无流感嗜血杆菌生长,考虑调整抗生素予美罗培南联合替加环素联合米卡芬净钠治疗。1/8查血培养：G-杆菌感染；1/10血培养提示多重耐药鲍曼不动杆菌，血培养：培养三天无厌氧菌生长。PCT降为5.429ng/ml,D二聚体27.65mg/L，血小板维持于22*10*9/L，患者于1月10日拔除气管插管后，呼吸情况基本稳定。肝肾功能较前进一步好转，予停止CRRT治疗，1月13日患者神志呈昏睡状，自主呼吸平稳，血氧饱和度维持于95%左右，循环基本稳定，转入普通病房继续治疗中。

诊断结果

1.流行性出血热  2.脓毒血症 脓毒性休克 多器官功能衰竭（急性肝功能衰竭；急性肾功能衰竭；凝血功能异常；）3.肺部感染 双侧胸腔积液 4.电解质紊乱 5.低蛋白血症 6.贫血7.肾周感染 8.肺部结节性质待定

患者主因意识不清入院，排除了一系列神经系统疾病后，最终诊断为流行性出血热。流行性出血热又称为肾综合征出血热，典型症状为三红三痛。患者一般会经过发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期。患者既往无肾功能不全疾病，考虑此次发病为急性肾衰竭，指因多种原因导致肾功能急速下降，出现少尿、无尿、水电解质失衡等一系列综合症状。急性肾损伤可出现在既往无肾脏疾病的患者，也能出现在原有慢性肾脏疾病患者中，是临床常见的危重症之一。及时有效的治疗，肾功能有望恢复。患者入院呼吸、血压不稳定，肝肾功能衰竭，凝血功能紊乱，发热、血小板极低，病情极其危重，在积极抗感染、稳定血压，维持循环的同时，尽早的启动了CRRT治疗，适当超滤减轻肺水，减轻肾功能的负荷，治疗过程中多次积极大量输血补充血小板，红细胞及血浆，经治疗后患者血压平稳，呼吸情况基本稳定感染指标较前有所下降，肝肾功能较前进一步好转。最终才能停止CRRT治疗并转普通病房。