【基本信息】男、67岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.贲门恶性肿瘤 2.慢性胃炎 3.高血压1级
【治疗方案】予注射用泮托拉唑钠40mg 2/日静点抑酸保护胃黏膜,复方氨基酸、葡萄糖、维生素C等以补液对症支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.贲门恶性肿瘤 2.慢性胃炎
间断腹胀、腹痛1年,加重伴恶心1个月
患者缘于入院前1年无明显诱因出现腹胀、进食后腹痛,无发热,当时无恶心、呕吐,大便正常,有排气、排便,曾就诊于我院,考虑“胃炎”,给予口服药物(具体明显不详),症状有所好转,之后仍有间断发作;入院前1个月无明显诱因出现腹痛加重,伴恶心、纳差,无呕吐,无发热等其他不适,在家服药效果欠佳,为行进一步诊治就诊于我院,查电子胃镜示:贲门恶性肿瘤 慢性非萎缩性胃炎,病理示(贲门)腺癌,为进一步系统诊治办理住院,故以“贲门恶性肿瘤”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往“高血压”病史5年,最高达150/100mgHg,平日口服“吲达帕胺片1片 日1次”,血压控制可,否认冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认糖尿病,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种,系统回顾无特殊。
T: 36.7℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 141/90mmHg。
神清语利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,口角无偏斜,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,无压痛,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大,心率80次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
电子胃镜示:贲门恶性肿瘤,慢性非萎缩性胃炎。病理示:(贲门)腺癌。心电图示窦性心律 大致正常心电图。
1.贲门恶性肿瘤 2.慢性胃炎 3.高血压1级
1.贲门恶性肿瘤
2.慢性胃炎:依据患者老年男性,主因间断腹胀、腹痛1年,加重伴恶心1个月入院。曾就诊于我院,考虑“胃炎”,给予口服药物后症状可好转,入院查体:腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛。辅助检查:电子胃镜示:贲门恶性肿瘤,慢性非萎缩性胃炎。病理示:(贲门)腺癌;可予诊断。
3.高血压1级:既往高血压病史5年,最高达150/100mgHg,平日口服“吲达帕胺片1片 日1次”治疗,血压控制可,可予诊断。
1.胃食管反流病:是指胃十二指肠内容物返流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症,糜烂或溃疡,但无肿瘤证据。
2.胃溃疡:病人可有明显上腹痛、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、伴有食欲下降和体重减轻,查上腹可有压痛,胃镜可明确溃疡性病变的改变,经抗溃疡治疗后症状可改善;胃镜及病理可鉴别。
患者入院时诊断已明确,治疗上给予注射用泮托拉唑钠40mg 2/日静点抑酸保护胃黏膜,复方氨基酸、葡萄糖、维生素C等以补液对症支持治疗,同时,从患者胃镜情况看,目前贲门恶性肿瘤发现较早,考虑有ESD切除机会,为评估患者预后及进一步确定治疗方案,完善相关检查:胸+上腹部强化CT示:左肺上叶舌段支气管炎 肝右叶多发小囊肿,可初步除外周围淋巴转移;血常规:白细胞数:3.8×10^9/L;血红蛋白浓度:157g/L;ABO血型鉴定:B;RH血型鉴定:阳性;C-反应蛋白:8.9mg/L;尿常规无异常;肝功能、肾功能、葡萄糖、血脂、血凝五项均无明显异常;甲胎蛋白、癌胚抗原、糖抗原125、糖抗原199均正常;乙型肝炎表面抗体阳性、丙肝抗体、梅毒抗体、抗HIV均阴性;电解质:钾:3.18mmol/L↓、钠:127.00mmol/L↓、氯:89.00mmol/L↓、钙:2.51mmol/L,给予氯化钾、葡萄糖氯化钠、浓氯化钠注射液静点纠正电解质代谢紊乱。 患者经积极治疗7日后复查电解质无异常,未诉腹部不适,经上级医院超声内镜(我院无超声内镜)评估考虑病变未突破黏膜肌层,无手术禁忌,给予内镜下ESD术,手术过程顺利,患者无特殊不适,术后给予胃肠减压、禁食,继续抑酸护胃及营养支持治疗,术后第四天患者好转出院,术后标本病理回报:灰红不规则黏膜一块,口肛侧最长约2.7cm,宽3cm,粘膜表面略粗糙,未见明显隆起和凹陷。(贲门)粘膜内腺癌,多处侵及黏膜肌约40μm,基底切缘和口侧、肛侧、小弯及大弯侧切缘均未见病变。根据病理结果,考虑病变治愈性切除。
1.贲门恶性肿瘤 2.慢性胃炎 3.高血压1级
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