食管癌术后复发且伴腹腔转移，该如何对症治疗？

主诉

食管癌癌术后3年，腹腔转移4周期化疗后1月余

现病史

2017年8月因吞咽困难查出食管鳞癌，后行食管癌根治性手术切除，术后分期pT2N0M0，IB期，随后定期复查。2020年8月因“腹部疼痛”就诊于我院，腹部CT检查发现腹部占位性病变。患者未在我院继续确诊，遂到山东齐鲁医院就诊 ，腹部肿块行超声内镜活检，病理结果：“低分化鳞状细胞癌，符合食管癌转移”。2020年9月9日至11月28日完成紫杉醇240mgD1+卡铂500mgD1化疗4周期。化疗后患者体质虚弱，营养不良，腹部疼痛，厌食，四肢无力，未在继续化疗。患者于2020年12月10日患者因腹部疼痛再次到我院就诊，复查腹部强化CT可见病变并未缩小，根据RECIST标准评价SD，今为求进一步治疗，门诊以“食管癌化疗后”收入我科住院治疗，患者自发病以来精神状态良好，神志清醒，睡眠质量可，食纳可，大小便无异常，近期体重无变化。

既往史

无高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等病史，无外伤史，无食物过敏史，无药物过敏史，无结核、肝炎等重大传染病史及其密切接触史，预防接种按规定。

查体

T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 21次/分，BP: 135/65mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神一般。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。胸廓对称，左侧胸壁可见约10cm手术瘢痕。双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。心率80次／分，心音可，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常。

辅助检查

肝功、肾功、血糖、血脂、血常规未见明显异常。心电图未见异常。腹部CT可见腹腔明显肿物（2020年12月10日）

初步诊断

食管癌术后复发化疗后，腹腔淋巴结转移（cIVA期，AJCC8版）

诊断依据

1.食管癌癌术后3年，腹腔转移4周期化疗后1月余。 2.病理结果：低分化鳞状细胞癌，符合食管癌转移。 3.腹部CT可见腹腔明显肿物。

鉴别诊断

病理诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

2020年12月24至2021年1月22完成姑息性放射治疗剂量30Gy/15次，同步恩度210mg（微量泵入72h）抗血管生成治疗及卡瑞利珠单抗200mg，D1免疫治疗2周期。

诊断结果

食管癌术后复发化疗后（IVA期） 腹腔淋巴结转移

患者食管鳞癌，完成根治性手术切除，术后分期IB，由于分期较早，按照2017年的治疗原则，患者不需要术后放化疗。目前患者术后3年发生腹腔肿物，经穿刺活检确诊原发食管来源。后经过一线治疗选择4周期紫杉醇联合卡铂化疗，肿瘤退缩不明显，这时候二线治疗选择有限。综合考虑病人身体状况，局部治疗选择放射治疗，系统治疗选择免疫联合抗血管生成治疗，取得显著疗效。该病人最初计划放疗50Gy/25次，由于身体耐受性原因，最终只完成30Gy/15次。我们考虑放疗不是起主要作用，毕竟30Gy剂量较低，达不到控制肿瘤的剂量。病人取得良好的效果主要来源免疫联合抗血管生成治疗。 从免疫联合抗血管生成治疗作用机制理解，肿瘤血管正常化可以提高肿瘤血液供应、改善供氧、增加免疫效应细胞浸润，降低髓源性抑制细胞和肿瘤相关巨噬细胞进而改善肿瘤微环境，解除免疫抑制，正向调节免疫效应；免疫系统被激活又可以促进血管正常化，二者形成正反馈循环机制。