【基本信息】男、75岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.贲门恶性肿瘤 2.阑尾切除术后
【治疗方案】予静点泮托拉唑钠40mg 2/日以抑酸保胃及复方氨基酸、维生素C、维生素B6片、葡萄糖等以补充营养对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】贲门恶性肿瘤
间断腹胀、纳差9个月
患者缘于入院前9个月,无明显诱因出现腹胀、纳差,伴有恶心,无呕吐,无明显腹痛、腹泻,就诊于当地诊所,给予口服中药治疗,症状稍有减轻,近20天来上述症状有所加重,就诊于我市长城医院,查电子胃镜示:贲门恶性肿瘤,病理示:(贲门)腺癌,为进一步系统诊治来我院就诊,故以“贲门恶性肿瘤”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重下降约2Kg。
既往阑尾切除术后40年,否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认糖尿病,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、及输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种,系统回顾无特殊。
T: 36℃,P: 74次/分,R: 20次/分,BP: 105/92mmHg。
神清,言语流利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,口角无偏斜,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,无压痛,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大,心率74次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,右下腹可见长约7cm斜型手术疤痕,愈合好,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。Babinski氏征阴性,Kernig氏征阴性。
心电图示:窦性心律,大致正常。电子胃镜(长城医院,2019-9-22)示:贲门恶性肿瘤,病理示:(贲门)腺癌。
1.贲门恶性肿瘤 2.阑尾切除术后
1.贲门恶性肿瘤:患者主因间断腹胀、纳差9个月入院,在外院查电子胃镜示:贲门恶性肿瘤,病理示:(贲门)腺癌,查体:腹软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块。故予以诊断。 2.阑尾切除术后:依据既往阑尾切除术后40年,故予以诊断。
1.食管良性狭窄:一般由腐蚀性或反流性食管炎所致,也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬,狭窄与正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。
2.胃食管反流病:是指胃十二指肠内容物返流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症,糜烂或溃疡,但无肿瘤证据。
患者入院后查胸部CT平扫及增强扫描未见明显异常;上腹部CT平扫及强化扫描未见明显异常,右肾小囊肿;复查胃镜考虑系贲门早癌;血常规、尿常规、C-反应蛋白无异常;ABO血型鉴定:A;RH血型鉴定:阳性;肝功能、肾功能、葡萄糖、血脂、电解质、糖化血红蛋白均正常;甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原199、糖类抗原153均正常;血凝五项:D-二聚体:0.70mg/L↑;乙肝五项:乙型肝炎病毒表面抗体:472.19 (+)mIU/mL;丙肝抗体、梅毒抗体、抗HIV均阴性。治疗上给予静点泮托拉唑钠40mg 2/日以抑酸保胃及复方氨基酸、维生素C、维生素B6片、葡萄糖等以补充营养对症治疗,患者于上级医院行术前超声内镜评估,提示病变侵及黏膜肌层,未穿透黏膜肌层,淋巴结转移风险较大,建议优先选择外科手术治疗,由于患者年龄较大、基础疾病多,充分告知患者各种治疗方法的利弊、风险及并发症,家属商议后决定先行ESD术微创治疗,患者无手术禁忌,遂于全麻下行贲门早癌ESD术,手术过程顺利,术后患者无不适,术后病理回报:贲门(12-6点位)黏膜腺体高级别上皮内瘤变,部分黏膜内癌,侵透黏膜肌达黏膜下层,距基底切缘约900um,食管黏膜固有腺体高级别上皮内瘤变,基底切缘和水平切缘均未见病变。从患者病理看,本次手术为非治愈性切除,建议可进一步外科手术治疗,患方表示暂不追加手术,密切随访。 本次患者住院共9天,无腹痛、腹胀,无呕吐、黑便等不适,病情好转出院,长期随访。
1.贲门恶性肿瘤 2.阑尾切除术后
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