游动盲肠综合征误诊为慢性阑尾炎急性发作手术治疗

主诉

间断性右下腹疼痛3年，加重4小时。

现病史

患者诉缘于3年前无明确诱因出现右下腹阵发性钝痛，固定，不向腰背部、会阴部放射，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹泻，无便秘，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后自行口服抗生素治疗，于排气、排便后症状消失，后患者间断反复出现上述症状，每次腹痛持续1天左右消失，曾于当地诊断为“慢性阑尾炎”，间断口服药物治疗。4小时前上述症状复又出现，且较前加重，输液治疗无好转（药名及剂量不详），现为求诊治而来我院，门诊以"慢性阑尾炎急性发作"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 90次/分，R: 18次/分，BP: 130/82mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病区，查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 90/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，可及一5*6cm肿物，质软，压痛，表面光滑，边界清楚，活动度佳，未到腹中线，按压有“咕噜声”，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验可疑，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音弱4-6次/分。

辅助检查

血常规示：白细胞3.04*10^9/L，中性粒细胞比率73.80%，淋巴细胞比率20.40%，单核细胞比率4.90%，嗜酸性粒细胞比率0.70%，淋巴细胞数0.62*10^9/L，红细胞4.49*10^12/L。腹部B超示：阑尾区可见一盲管状结构，大小约1.99*0.63cm，管腔不可压闭，周围可见网膜样回升包绕，结论：阑尾区盲管状结构--肿胀阑尾可能。全腹腹部CT提示：肝囊肿、胆囊炎。

初步诊断

1.慢性阑尾炎急性发作，2.肝囊肿、胆囊炎。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性发作； 

2.患者3年前出现右下腹阵发性钝痛，固定，自行口服抗生素治疗，于排气、排便后症状消失，后患者间断出现上述症状，每次持续1天左右腹痛消失，曾于当地诊断为“慢性阑尾炎”，间断口服药物治疗。4小时前上述症状复又出现，且较前加重，输液治疗无好转；

3.查体：右下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，可及一5*6cm肿物，质软，压痛，表面光滑，边界清楚，活动度佳，未到腹中线，按压有“咕噜声”，肝脾肋下未触及；叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验可疑；

4. B超提示：肿胀阑尾可能，CT示：肝囊肿、胆囊炎。

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞：多见于老年患者，尤其伴发房颤、动脉硬化患者，主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，低血压，休克，腹部压痛。本例患者3年前出现右下腹阵发性钝痛，固定，自行口服抗生素治疗，于排气、排便后症状消失，后患者间断出现上述症状，每次持续1天左右，4小时前上述症状复又出现，且较前加重，输液治疗无好转；查体右下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，可及一5*6cm肿物，质软，压痛，表面光滑，边界清楚，活动度佳，未到腹中线，按压有“咕噜声”，肝脾肋下未触及，结肠充气试验可疑，B超提示：肿胀阑尾可能，可以鉴别。

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者腹部持续性钝痛3天，4小时前加重，伴停止排气排便，本例患者3年前出现右下腹阵发性钝痛，固定，自行口服抗生素治疗，于排气、排便后症状消失，后患者间断出现上述症状，每次持续1天左右，4小时前上述症状复又出现，且较前加重，输液治疗无好转；查体：右下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，可及一5*6cm肿物，质软，压痛，表面光滑，边界清楚，活动度佳，未到腹中线，按压有“咕噜声”，肝脾肋下未触及，结肠充气试验可疑，B超提示：肿胀阑尾可能，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，积极术前准备，无手术禁忌症，于连硬外麻下行剖腹探查术。麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘酒，酒精，碘伏消毒后铺无菌巾，取右下腹麦氏切口，长约5.0cm，依次切开各层进腹，沿结肠带找到阑尾，阑尾长约5.0cm，最大直径0.5cm，无充血、无水肿，无粘连，探查见盲肠存在完整系膜，活动度增加，术中证实为：移动盲肠综合征，决定行移动盲肠固定术。术后预防感染、补液等治疗，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢曲松钠1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日二次，7天痊愈出院。

诊断结果

1.移动盲肠综合征，2.肝囊肿、胆囊炎。

1.患者老年男性，慢性病程；3年前出现右下腹阵发性钝痛，固定，于排气、排便后症状消失，后患者间断出现上述症状，每次持续1天左右，4小时前上述症状复又出现，且较前加重，输液治疗无好转；查体：右下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，可及一5*6cm肿物，质软，压痛，表面光滑，边界清楚，活动度佳，未到腹中线，按压有“咕噜声”，肝脾肋下未触及，结肠充气试验可疑，B超提示：肿胀阑尾可能，具有手术指征。

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，积极术前准备，于连硬外麻下行剖腹探查术。术中见盲肠存在完整系膜，活动度增加，术中证实为：移动盲肠综合征，决定行移动盲肠固定术。术后继续预防感染、补液等治疗。

3.根据本例总结如下：在正常解剖情况下，盲肠无独立系膜，活动度差，如果在胚胎期右侧结肠系膜与侧腹膜未融合，可能导致盲肠活动性增大，严重的患者可以达到左下腹，极易发生扭转、梗阻，引起移动盲肠综合征。临床表现为阵发性腹痛，排气排便后腹痛即消失，部分患者出现腹泻、便秘或者腹泻与便秘交替出现。查体右下腹可触及一质软包块，活动度佳，按压有“咕噜声”。钡剂灌肠和肠镜检查有助于明确诊断，治疗相对简单，将盲肠固定于侧腹壁即可，由于本病极易与慢性阑尾炎混淆，故须引起同行注意。