【基本信息】男、70岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】胆总管结石伴急性化脓性胆管炎,脓毒血症,局限性腹膜炎
【治疗方案】给美罗培南1g q8h(2021.12.06-2021.12.12)+奥硝唑 0.5g bid(2021.12.06-2021.12.12)联合抗感染,血必净 100ml q12h(连用7天)+地塞米松10mg qd等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】胆道系统手术后多次出现感染
突发上腹部疼痛1天
1天前无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性憋胀样疼痛,疼痛不向肩背部放射,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛无明显缓解,无畏寒、发热,无腹泻、黑便,无胸闷、气短;现自觉上腹部憋胀、疼痛症状逐渐加重,出现发热,最高体温37.5摄氏度,无畏寒、寒战,反应稍迟钝,为行诊治来院,急诊以“腹痛待查”收住院。
30余年前因“化脓性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”,术后腹腔感染、伤口感染;25年前因“胆囊残株炎”行“残余胆囊切除术”,术后伤口感染;10年前因“胆总管结石伴急性胆管炎”急诊行“胆道探查取石术”,术后出现T管旁漏胆、胆汁性腹膜炎、切口感染等。
T: 37.5℃,P: 121次/分,R: 20次/分,BP: 85/63mmHg。
神志尚清,反应迟钝,定向力障碍,急性痛苦病容,扶入病室,查体尚合作;全身皮肤粘膜黄染,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应正常;心肺查体未见明显异常;生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:腹部膨隆,腹壁未见静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,上腹部可见陈旧性手术切口疤痕,全腹质韧,上腹部压痛,以上腹正中为著,上腹部局部肌紧张伴反跳痛,余腹部无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,肝区叩痛阳性,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
白细胞15.74*10*9/L,降钙素37.31ng/ML,crp:106mg/L,BNP:2984pg/ML,总胆红素:115.6umol/L,直接胆红素83.5umol/L,间接胆红素32.1umol/L,彩超:胆囊切除术后,肝内外胆管扩张,胆总管结石,CT:胆总管结石,胆总管扩张,肝内胆管扩张,
胆总管结石伴急性胆管炎,感染性休克,局限性腹膜炎。
患者老年人,因突发上腹部疼痛1天来院,1天前无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性憋胀样疼痛,疼痛不向肩背部放射,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛无明显缓解,最高体温37.5摄氏度,查体:体温 37.5℃,心率 121次/分,呼吸20次/分,血压85/63mmHg,神志尚清,反应迟钝,定向力障碍,急性痛苦病容,扶入病室,查体尚合作;全身皮肤粘膜黄染,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应正常;心肺查体未见明显异常;生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:腹部膨隆,腹壁未见静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,上腹部可见陈旧性手术切口疤痕,全腹质韧,上腹部压痛,以上腹正中为著,上腹部局部肌紧张伴反跳痛,余腹部无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,肝区叩痛阳性,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。辅助检查:白细胞15.74*10*9/L,降钙素37.31ng/ML,crp:106mg/L,BNP:2984pg/ML,总胆红素:115.6umol/L,直接胆红素83.5umol/L,间接胆红素32.1umol/L,彩超:胆囊切除术后,肝内外胆管扩张,胆总管结石,CT:胆总管结石,胆总管扩张,肝内胆管扩张。
1.急性胃炎:这种疾病多数是反复的炎症性刺激导致的消化功能不良,一般表现出剑突下或右上腹部疼痛。胃镜检查可以鉴别。
2.阑尾炎:早期阑尾炎可以表现出上腹部疼痛,或者右上腹部疼痛,经过观察之后,可以表现出转移性右下腹部疼痛,阑尾彩超,CT检查可以明确。
入院后积极完善各项常规检查,予心电监护、吸氧、抗感染、抗休克、扩容、抑酸、保肝、补液、支持治疗,但患者腹痛、发热、黄疸等呈进行性加重,并出现中枢神经系统抑制、凝血功能障碍、血小板降低等表现,考虑系化脓性胆管炎所致脓毒血症;完善术前准备后,于2021-12-06急诊在全麻下行胆总管切开取石、术中胆道镜检查、T管引流术,术中患者体温38.5℃左右,心率135次/分左右,持续升压药物维持血压波动在90-80/60-45mmHg,血压维持困难,术中见腹腔广泛致密粘连,胆道周围分离困难,创面渗血严重,切开胆管见脓性胆汁,取出数枚胆泥团样结石,累计输悬浮红细胞8u,新鲜冰冻血浆400ml,术后患者麻醉复苏困难,遂带气管插管入重症监护室监护治疗;给美罗培南1g q8h(2021.12.06-2021.12.12)+奥硝唑 0.5g bid(2021.12.06-2021.12.12)联合抗感染,血必净 100ml q12h(连用7天)+地塞米松10mg qd(连用3天,2021.12.06-2021.12.08)减轻炎性反应、清除炎症介质,静注人免疫球蛋白10g qd(连用3天,2021.12.07-2021.12.09)免疫调节,白介素11 1.5mg(连用7天,2021.12.07-2021.12.13)升血小板,小量多次输注单采少白细胞血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子等补充血小板及改善凝血功能,及抑酸、保肝、利尿、静脉高营养支持等治疗;经治疗患者体温、血象、炎性反应指标、胆红素、转氨酶等指标逐渐下降,血小板回升、凝血功能改善,肠道功能恢复,胆道感染控制,于2021.12.10由ICU转回普通病房继续治疗;期间T管引流胆汁呈墨绿色、混浊,于2021.12.12-2021.12.17多次胆汁培养均提示铜绿假单胞菌、屎肠球菌,根据药敏结果调整抗生素为头孢他啶+联合莫西沙星 抗感染治疗(2021.12.13-2021.12.18),胆汁转为黄色、清亮,给停用抗生素,间断关闭T管,恢复低脂半流食,无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状,复查腹部CT示胆道引流术后,胆总管结石已消失,胆总管扩张较前减轻,于2021.12.24带T管出院。
胆总管结石伴急性化脓性胆管炎,脓毒血症,局限性腹膜炎。
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