七旬老妇罹患卵巢恶性肿瘤 手术联合药物化疗共同挽救患者生命

主诉

发现盆腔包块并逐渐增大半年，反复阴道流血伴腹胀4+月

现病史

患者系老年女性，已绝经24年。半年前，患者无明显诱因自觉腹部增大，自行扪及下腹部包块，大小约20*18cm，并逐渐增大，患者未引起重视，未进一步就诊。4+月前，患者自诉口服保健品后开始出现阴道流血，量少，约平素月经量1/3，呈鲜红色，无明显血凝块，患者曾于外院就诊，自诉已行宫颈癌筛查，检查结果无明显异常，但未行彩超等检查，予以口服药物止血对症治疗后阴道仍有反复间断流血，持续至今，且伴腹胀明显，无恶心、呕吐，大小便正常，食欲明显下降，近1年体重减轻8kg，今日来我院门诊就诊，要求治疗入院。

既往史

患者初潮12岁，于50岁绝经，绝经后无特殊不适。顺产3次，3胎均存活，人流1次。既往患有高血压30+年，一直予以口服药物治疗，现血压控制在130-140/70-80mmHg，平时身体健康，日常生活自行料理，可耐受轻微活动，无胸闷、心慌等不适。否认心肺疾患，否认肝炎、肺结核、哮喘等传染病病史，无外伤、手术史，无输血史。否认食物过敏史。预防疫苗接种史不详。其他系统回顾无重要病史。

查体

T: 36.2℃，P: 64次/分，R: 20次/分，BP: 143/88mmHg。

生命体征平稳，心肺未闻及异常。全腹膨隆，对称、软，腹部扪及一大小约22*18cm包块，呈囊实性，质硬，边界清，活动度尚可，有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.妇科检查外阴：已婚式，发育正常；阴道通畅，四壁光滑，内有少量鲜红色分泌物；宫颈萎缩，光滑，质中，无举摆痛；因患者腹部包块巨大，子宫、附件扪及不清。

辅助检查

彩超检查提示：子宫后位，子宫前后径3.8cm，肌层回声欠均匀，肌壁间探及多个低回声结节，大小约3.4*3.1cm,子宫内膜厚1.1cm，右侧附件区见团状囊实性密度影，与子宫分界不清，邻近膀胱、小肠受压推移，大小约18.6cm，提示盆腔内囊实性占位:性质？子宫肌瘤？肿瘤标记物:CA125 529.20 U/mL、CA153 41.70 U/mL

初步诊断

1.盆腔巨大包块待查：卵巢肿瘤？2.异常子宫出血：子宫内膜恶性肿瘤？3.高血压

诊断依据

1.盆腔巨大包块待查：卵巢肿瘤？患者系绝经期女性，自行扪及腹部包块，并有腹胀病史，查体腹部扪及一大小约22*18cm包块，呈囊实性，质硬，结合彩超检查提示盆腔巨大囊实性占位，且肿瘤标记物明显高于正常，应考虑，需根据术后病检结果明确。 

2.异常子宫出血：子宫内膜恶性肿瘤？患者已绝经24年，现再次出现阴道流血，且彩超提示子宫内膜异常增厚，应考虑，需行诊刮术后明确诊断。 

3.高血压：患者既往患有高血压30+年，并现一直予以药物控制，故诊断。

鉴别诊断

巨大子宫肌瘤：患者自行扪及腹部包块，且伴有腹胀，结合彩超提示盆腔巨大包块，不能排除，但需进一步行CT检查明确包块来源于卵巢还是子宫，且子宫肌瘤属于良性病变，不会导致肿瘤标记物升高，故暂不支持，有点术中情况及术后病情明确。

诊治经过

入院后仔细询问患者病史，患者初潮12岁，于50岁绝经，绝经后无特殊不适。顺产3次，3胎均存活，人流1次。完善常规肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、血常规及二便常规等检查无异常，宫颈TCT及HPV检查均为阴性，盆腔CT检查提示：

1.右侧附件区见团状囊实性密度影，与子宫分界不清，邻近膀胱、小肠受压推移，大小约18.6cm；

2.子宫内散在钙化，左侧见团片状钙化密度影。

3.肝左叶囊肿可能；肝脏散在钙化灶。

4.未见胆囊影像；肝内胆管及肝外管扩张，胆总管下端似见高密度小结节影；结石？结合病史及辅助检查，患者出现绝经多年后阴道再次异常流血，且彩超提示子宫内膜异常增厚，首先需排除宫颈及子宫内膜的恶性病变，分析患者妇科检查宫颈光滑且已萎缩，结合宫颈癌筛查均为阴性，暂排除宫颈恶性病变，接下来拟行诊刮术明确是否合并子宫内膜恶性病变，请麻醉科评估麻醉风险后，行局麻下分段诊刮术，术后病检提示"宫腔内容物"：镜下为血凝块及炎性渗出物，可见个别鳞状上皮，未见内膜成分；"宫颈管"：血凝块及炎性渗出物，内有散在宫颈管柱状上皮，均为良性病变，故亦排除子宫内膜恶性肿瘤，目前诊断：

1.盆腔巨大包块待查：卵巢肿瘤？

2.异常子宫出血：子宫内膜炎 

3.高血压。因患者年龄较大，且合并内科基础疾病，与其家属一起制定下一步治疗方式如下：

1.期待姑息治疗：予以对症等保守、观察治疗，但患者症状得不到缓解，可能逐渐加重，病因不明，延误病情诊断及治疗，缩短患者寿命

2.手术治疗，手术存能明确诊断及病理分期，指导后续治疗。手术方案拟行子宫全切术、双侧附件区切除术、大网膜切除术、阑尾切除术。特别和患者及家属强调以下几点：

1.该患者手术范围大，手术时间长，增加术中损伤膀胱、输尿管及肠道风险，术后可能发生迟发型尿瘘、长期安置尿管，发生尿潴留、输尿管扩张、肾积水、泌尿系感染、感染性休克等，若术后发生肠梗阻、肠瘘，必要时需请外科再次手术行肠切除、肠造瘘等，影响患者生活质量。

2.此次手术为全面分期手术，根据术中情况及术后病检明确肿瘤分期，术后仍需根据病理结果继续补充放化疗，若肿瘤增长快，可能预后差，可能复发、转移，必要时需再次手术行肿瘤细胞减灭术。

3.术中可能损伤血管，可能致大出血、休克甚至危及生命，必要时需输血抢救，可能再次开腹止血。

4.术后可能发生切口愈合不良、切口感染、脂肪液化，甚至二期缝合。

5患者术后卧床时间长，术后可能出现心脑血管并发症，低蛋白血症，出血肺部感染、深静脉血栓、褥疮等可能，甚至肺栓塞、脑栓塞等可能，危及生命。

6.盆腔淋巴结清扫后，可能出现淋巴囊肿，甚至发生淋巴囊肿感染等可能。

7.不排除术中、术后不可预知的风险。经沟通后患者本人手术意愿强烈，其家属也同意手术治疗，术前予以监测及控制血压，清淡饮食，阴道擦洗、肠道准备等术前准备，并再次请麻醉科会诊评估该患者麻醉风险，无确切手术禁忌症，签署麻醉同意书及手术同意书后，在全麻下行子宫全切术、双侧附件区切除术、大网膜切除术及阑尾切除术，同时取盆腔冲洗液送检。术后予以头孢呋辛预防感染、输入白蛋白等营养支持治疗。术后病检:全子宫及双附件切除标本："右卵巢"：恶性上皮源性肿瘤伴广泛坏死，需做免疫组化检查，排除透明细胞癌，肿瘤最大体积为24*17*9cm，同侧输卵管上皮高级别上皮内瘤变；"左卵巢"：无癌浸润；双侧宫旁：无癌浸润；宫颈外阴未见癌浸润；标本子宫体无见癌浸润；子宫内膜无癌浸润；"大网膜"：内有增生的间皮样细胞，需要免疫组化进一步检查，排除转移癌；"阑尾"：无癌转移；子宫平滑肌瘤.盆腔冲洗液：未查见肿瘤细胞。结合病检结果，根据卵巢恶性肿瘤手术病理分期，现患者诊断：

1.卵巢恶性肿瘤 ：右侧卵巢上皮源性癌IC期

2.异常子宫出血：子宫内膜炎 

3.多发性子宫肌瘤

4.高血。

术后拟行静脉联合化疗辅助治疗以控制复发，化疗方案紫杉醇联合顺铂，但化疗有一定的副作用，如过敏反应，骨髓抑制，神经毒性，胃肠道粘膜炎，发烧，头痛，疲劳脱发，肝肾毒性，心功能损坏，严重感染导致死亡等。患者及家属知情后，签字同意治疗，根据患者空腹体重及升高计算出患者体表面积，水疗解毒药物后予以紫杉醇240mg联合顺铂100mg静脉化疗，化疗后予以监测患者一般情况、肝肾功、血常规及24小时出入量。患者经治疗后病情逐渐恢复，现无腹痛，阴道无流血，无恶心、呕吐等不适，查体腹部切口恢复良好，无渗血渗液。化疗后复查血常规正常，肿瘤标记物CA-125 148.80U/ml，指标较前下降，予以出院.出院后患者继续完成3个疗程化疗，诉未再发生腹痛、腹胀及阴道流血等不适，精神、食欲明显好转，门诊复查彩超提示盆腔内未探及明显团块回声及液性暗区，肿瘤标记物CA-125 54.5U/ml，指标较前下降。

诊断结果

1.卵巢恶性肿瘤 ：右侧卵巢上皮源性癌IC期第一次化疗后；2.异常子宫出血：子宫内膜炎；3.多发性子宫肌瘤；4.高血压。

该患者已是七旬绝经期妇女，在扪及腹部包块及出现腹胀、异常阴道流血时未引起重视，未到正规医院进行诊断和治疗，导致腹部包块逐渐增大发生癌变。该患者虽然年龄较大，且伴有内科基础疾病，但面对癌症毫不胆怯，积极配合医生选择规范化的治疗，在麻醉科的保驾护航下，完成了这次范围较大、风险较大、难度较高的手术，术中切除了肿瘤的原发部位及容易转移部位，同时术后又保持乐观的心态，坚持完成了4个周期的化疗，现患者症状已经得到缓解，通过规范治疗减少及控制了复发及转移率，延长了生存周期。   卵巢恶性肿瘤是威胁女性健康的三大肿瘤之一，可发生在任何年龄。卵巢位于盆腔深处，早期并不会有特殊不适，常常出现症状即是中晚期，故每一位女性都应该重视健康体检，至少1-2年行彩超检查了解有无病变。卵巢癌多表现为消化道症状，但也可能出现异常子宫出血，需警惕宫颈及子宫内膜病变，其治疗上首选手术，术后可加用放化疗辅助治疗。满意的手术治疗联合术后规范药物化疗，两者联合作用杀灭患者体内癌灶、控制复发、缓解症状，为患者延长生命长度、提高升高生活质量，提供了重要的保障。