【基本信息】女、60岁、退休人员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎3.高血压
【治疗方案】予以奥硝唑阴道栓及戊酸雌二醇片交替阴道上药等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎
绝经10+年,下腹痛伴阴道流血7天
患者系老年女性,已绝经10+年,绝经后无特殊不适。7天前,患者同房后出现腹痛,以下腹正中为主,呈持续性胀痛,之后出现阴道流血,呈咖啡色,量极少,约为月经量1/5,伴腰骶部酸胀不适,自行口服阿莫西林治疗后上述症状无明显缓解,且感阴道流血较前增多,似呈脓血性,于我院门诊就诊。患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,大小便正常。精神差,饮食、睡眠欠佳,体重无明显改变。
既往体健。孕产史系G2P1,顺产1次,人流1次,未安置宫内节育器。患有高血压病史10+年,予以口服硝苯地平药物控制,自诉血压波动在120-130/80-90mmHg;否认糖尿病、青光眼、心脏疾患等病史;否认肝炎、肺结核、哮喘等传染病病史,无手术史,无输血史。否认药物、食物过敏史。其他系统无重要病史。
T: 36.4℃,P: 70次/分,R: 20次/分,BP: 132/88mmHg。
患者精神疲乏,神清语晰,查体合作。生命体征平稳,心肺未闻及异常。全腹软,下腹正中压痛明显,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性。妇科检查:外阴已婚式,萎缩,少量血染;阴道通畅,内有少量脓血性分泌物,阴道壁粘膜充血明显,弹性差;宫颈萎缩,表面光滑,充血明显,宫颈口可见脓血性分泌物附着,宫颈质中,举摆痛;子宫前位,萎缩,压痛明显;双侧附件区未扪及异常。
彩超提示“子宫前位,前后径约2.4cm,肌层回声均匀,宫内膜厚约0.5cm,宫腔内未见异常,双附件及盆腔未见异常”,血常规提示血常规+CRP:白细胞数目 11.72×10^9/L、中性粒细胞百分比 72.30 %、#血红蛋白 128 g/L CRP110.90mg/l,白带常规清洁度III°,白细胞酯酶+
1.急性子宫内膜炎?2.老年性阴道炎 3.高血压
1.急性子宫内膜炎:患者同房后出现下腹部疼痛,同时伴阴道脓血性分泌物,查体宫颈有举摆痛,子宫有压痛,结合血常规血象升高,故诊断。
2.老年性阴道炎:患者同房后出现阴道脓血性分泌物,白带常规提示清洁度III°,故诊断。
3.高血压:患者既往患有高血压病史多年并予以口服药物控制中,故诊断。
子宫内膜癌:患者系老年绝经女性,有阴道流血病史,不能排除,但患者彩超提示宫内膜厚约0.5cm,无明显异常增厚,可待急性炎症控制后行诊刮术明确诊断。
入院后详细追问病史,患者否认冶游史及不洁性生活史,平素无抽烟、喝酒等嗜好。完善相关辅助检查肝肾功、血糖、电解质、凝血因子等无异常,大便常规及尿液常规分析均正常,取阴道、宫颈脓性分泌物行细菌培养+药敏试验提示未查见特殊细菌生长。结合患者病史、体征及辅助检查,目前诊断:1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎。盆腔炎性疾病治疗上主要选用抗生素,因患者入院前已自行口服抗生素但效果欠佳,故入院后改用头孢西丁钠2.0g每天两次静脉输液;且患者伴有老年性阴道炎,考虑该患者绝经时间长,雌激素低下,应予以抗生素抑制细菌生长,同时补充雌激素增加阴道抵抗力,故予以奥硝唑阴道栓及戊酸雌二醇片交替阴道上药。治疗前与患者及家属积极沟通,告知上述治疗方案,并告知其在入院过程中,可能病情继续加重,腹痛不缓解、阴道出血不减少甚至继续增多,随时复查彩超或CT可能,若有宫腔积液,需行宫颈扩张引流术;若子宫内膜增厚,需行诊刮术等手术治疗。患者及家属知情后按照上述治疗方案治疗7天,感腹痛逐步消失,阴道流血停止,无畏寒、发热、恶心、呕吐等不适,大小便正常。查体精神好转,生命体征正常,心肺未闻及异常,全腹软,下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查阴道黏膜光滑,呈粉红色,宫颈光滑,无举摆痛,子宫萎缩,无压痛,双附件未扪及异常。复查血常规结果正常,复查彩超提示“子宫前位,前后径约2.6cm,肌层回声均匀,宫内膜厚约0.2cm,宫腔内未见异常,双附件及盆腔未见异常”,患者病情平稳,予以出院。出院后随访2月,患者无特殊不适。
1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎3.高血压
本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来 源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的