青年糖尿病并发坏死性筋膜炎手术治疗的经验教训小结

主诉

肛缘隆起包块伴疼痛、多处破溃流脓、流血2天。

现病史

患者既往喜食辛辣、油腻食品，2天前无明显诱因肛缘隆起一包块，轻度疼痛，无寒战、高热，无便血，曾于外地医院诊断为“肛周脓肿”，建议手术治疗，患者拒绝，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，后疼痛逐渐加重，多处破溃、流脓，并有少量血性液，疼痛顿时减轻，仍无发热，无尿量减少，无多饮、多食及体重减轻，为求系统诊治故来我院就诊，门诊以"肛周脓肿"收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T: 36.6℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 136/82mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：视诊：膝胸卧位3、7、9点肛旁可见3处破溃口，直径约1cm左右，血性液渗出，并有少量坏死筋膜组织溢出。触诊：肛周3-11点触痛明显，范围约6.0cmx10.0cm大小，质硬，无波动感。因患者惧怕疼痛，未行肛门镜检查。

辅助检查

血常规示：白细胞7.66*10^9/L，中性粒细胞78.30%，淋巴细胞14.00%，血红蛋白：134g/L，血小板：214*10^9/L。血清淀粉样蛋白：300.00↑mg/L，尿常规示：葡萄糖4+。生化回报是：葡萄糖16.32mmol/L。糖化血红蛋白：10.3%。

初步诊断

1.坏死性筋膜炎2.2型糖尿病。

诊断依据

1.青年男性，急性病程； 

2.患者2天前无明显诱因出现肛缘隆起一包块，轻度疼痛，病情逐渐加重； 

3.查体：视诊：膝胸卧位3、7、9点肛旁可见3处破溃口，直径约1cm左右，血性液渗出，并有少量坏死筋膜组织溢出。触诊：肛周3-11点触痛明显，范围约6.0cmx10.0cm大小，质硬，无波动感； 

4.血常规示：白细胞：7.66*10^9/L,血清淀粉样蛋白：300.00↑mg/L，尿常规示：葡萄糖4+。生化回报是：葡萄糖16.32mmol/L。糖化血红蛋白：10.3%。

鉴别诊断

1.肛周皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，与肛门距离不等，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变较浅，与肛门无管道相通，本例患者2天前无明显诱因出现肛缘隆起一包块，轻度疼痛，病情逐渐加重；查体：视诊：膝胸卧位3、7、9点肛旁可见3处破溃口，直径约1cm左右，血性液渗出，并有少量坏死筋膜组织溢出。触诊：肛周3-11点触痛明显，范围约6.0cmx10.0cm大小，质硬，无波动感，故可鉴别。 

2.肛周疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肛周肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感，破溃不形成肛瘘。本例患者2天前无明显诱因出现肛缘隆起一包块，轻度疼痛，病情逐渐加重；查体：视诊：膝胸卧位3、7、9点肛旁可见3处破溃口，直径约1cm左右，血性液渗出，并有少量坏死筋膜组织溢出。触诊：肛周3-11点触痛明显，范围约6.0cmx10.0cm大小，质硬，无波动感，故可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，备皮，温肥皂水800毫升术前2小时灌肠，考虑混合菌感染，术前半小时应用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点，术前半小时肌注阿托品注射液、苯巴比妥钠注射液，于腰麻下行切开引流术，术中引流淡红色脓性液50毫升，清除坏死筋膜组织，3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗，术后继续应用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染，并予门冬胰岛素持续泵入，三餐前8单位大剂量注射治疗，术后第二天开始切口换药，继续应用3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗，直至术后21天切口愈合。

诊断结果

1.坏死性筋膜炎2.2型糖尿病。

1.本例患者青年男性，急性病程；2天前无明显诱因出现肛缘隆起一包块，轻度疼痛，病情逐渐加重；查体：视诊：膝胸卧位3、7、9点肛旁可见3处破溃口，直径约1cm左右，血性液渗出，并有少量坏死筋膜组织溢出。触诊：肛周3-11点触痛明显，范围约6.0cmx10.0cm大小，质硬，无波动感；血常规示：白细胞：7.66*10^9/L,血清淀粉样蛋白：300.00↑mg/L，尿常规示：葡萄糖4+。生化回报示：葡萄糖16.32mmol/L。糖化血红蛋白：10.3%。诊断明确。 

2. 患者入院后行切开引流术，清除坏死筋膜组织，术前、术后应用抗菌药物，控制混合菌感染，3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗，应用门冬胰岛素控制血糖。后续坏死组织逐渐脱落，切口逐渐愈合。 

3.根据本例总结经验如下：坏死性筋膜炎，是由多种细菌引起的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌感染，常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，多发生于糖尿病患者。病情凶险，容易导致弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多脏器功能衰竭，手术切开引流是根本治疗办法，同时应用广谱抗菌药物，文献报道双氧水、甲硝唑冲洗，对控制感染效果明显。本例患者经系统治疗，无并发症出现，血糖控制良好，切口愈合良好。另外，该病导致的感染中毒性休克，如果没有绝对禁忌症，首先需要积极切开引流，才是治疗的根本，本人曾遇过1例坏死性筋膜炎导致的感染中毒性休克，血压降至70/40mmHg，经多方抗休克效果不佳，经大胆切开引流后，休克很快得到纠正，值得同行注意。