老年妇女卵巢癌术后复发 化学药物治疗延长生命长度

主诉

卵巢癌术后3+年，腹胀伴腹痛2+月

现病史

患者系老年绝经期，3+年前自觉腹部胀痛，无明显规律性，呈持续性，伴肛门坠胀，并自觉腹部增大，同时有恶心，晨起明显，无呕吐，无阴道流血流液，无同房出血史，近期体重下降2-3斤，于我院门诊就诊，行彩超检查提示：子宫前后径4.8cm,实性回声均匀，子宫前方见13.7x11cm囊实混合性团块，边界清楚，形态规则，囊内见线状不规则强回声，左侧壁见3.7x3.3cm实性团块，形态欠规则，囊壁回声均匀。考虑恶性卵巢可能性大，故收住入院治疗。入院后完善相关检查行经腹广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、阑尾切除术及大网膜切除术，术后病检"右卵巢"：透明细胞癌伴多灶性坏死，内有部分浆液性乳头状囊腺癌成分，肿瘤最大直径9厘米，同侧输卵管无癌浸润。"左卵巢及输卵管"无癌浸润。淋巴结无癌转移，左右宫旁及阑尾无癌浸润。"大网膜"无癌转移，萎缩性子宫内膜，慢性宫颈炎伴鳞状上皮角化不全。术后诊断：右卵巢透明细胞癌伴浆液性乳头状囊腺癌Ic期。术后为延长患者生存时间及提高生存质量，采用顺铂+紫杉醇方案静脉化疗共4次后出院，之后予以定期复查，患者无特殊不适。2+月前，患者无明显诱因再次出现持续性腹胀伴间歇性腹痛，感头昏、头痛及全身酸痛、乏力，饮食、睡眠差，阴道无流血流液，大小便正常。

既往史

孕产史G2P2 ，顺产2胎。有高血压病史30+年，一直服用复方丹参片及硝苯地平缓释片，平素血压波动在140-148/100-105mmHg之间。否认肝炎、肺结核、哮喘等传染病病史，否认药物、食物过敏史，预防疫苗接种史不详。

查体

T: 36.2℃，P: 82次/分，R: 20次/分，BP: 145/92mmHg。

查体患者生命体征平稳，呈贫血貌，精神差，下腹微膨隆，下腹正中深压痛，无反跳痛及肌紧张，下腹可见一长约12厘米陈旧性竖切口瘢痕，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚式，萎缩，阴道通畅，缩短，长约3厘米，充血明显，内见散在点状出血点，且见中量白色分泌物，宫颈缺如，子宫缺如，盆腔右侧可扪及一大小约8*5cm包块，质中，粘连于右盆侧壁，活动度差，轻压痛。

辅助检查

全腹磁共振：未见子宫影像，原子宫所在区域见一混杂信号肿块影，大小约6.3*8.9*6.1cm，轮廓欠光整，增强扫描见该肿块实行部分明显强化，结合病史考虑肿瘤复发可能性大，肿块与周围结构分解不清，考虑周围结构受侵可能。 经阴道盆腔彩超示：盆腔内见大小约8.5*6.1cm的囊实性混合性回声团：性质？ 血常规：白细胞数目6.73×10^9/L、中性粒细胞百分比66.3.00 %、#血红蛋白 85g/L

初步诊断

1.右卵巢透明细胞癌伴浆液性乳头状囊腺癌Ic期复发？2.中度贫血3.高血压

诊断依据

1.右卵巢透明细胞癌伴浆液性乳头状囊腺癌Ic期复发？患者既往行卵巢癌手术，术后病检明确诊断，现患者再次出现腹胀及盆腔包块，妇科检查盆腔右侧可扪及一大小约8*5cm包块，质中，粘连于右盆侧壁，活动度差，压痛明显，结合盆腔MRI及阴道彩超结果，考虑卵巢癌复发诊断。 

2.中度贫血：患者呈贫血貌，血常规提示血红蛋白 85g/L，故诊断。 

3.高血压：患者既往有高血压病史30+年，一直予以药物控制，故诊断。

鉴别诊断

盆腔炎性包块：患者有腹痛及盆腔包块病史，妇科检查扪及包块轻压痛，但患者3+年前有卵巢癌手术史，且结合辅助检查考虑系肿瘤复发可能性大，故排除。

诊治经过

患者系卵巢癌术后，根据病史、查体及辅查结果均提示盆腔包块巨大，与患者及家属沟通治疗方式有：

一、保守期待治疗：予以营养支持等对症处理，但卵巢恶性肿瘤复发可能性大，病情发展迅速，生活质量下降，生存率低。

二、手术治疗：再次手术探查行肿瘤减灭术，可行手术减少压迫症状减轻疼痛，切除病灶，明确诊断，术后再予放化疗辅助治疗，尽量提高患者生存质量。

三、因卵巢透明细胞癌属于卵巢上皮性肿瘤，对化学药物敏感，可予以放化疗后根据病情再进行二次探查手术，但该治疗方式可能延误时期，使患者失去再次手术机会，缩短了患者寿命。患者及家属考虑该患者目前身体耐受情况弱，精神、食欲差，不愿意再次接受手术治疗，要求予以化学药物治疗，故完善肝肾功、输血前检查、凝血因子、电解质、二便等辅助检查均正常，血常规：白细胞数目6.73×10^9/L、中性粒细胞百分比66.3.00 %、血红蛋白 85g/L，肿瘤标记物检查均为阴性，心肺无异常，无化疗禁忌症，化疗方案定为紫杉醇及卡铂，为“金标准”的一线化疗方案。与患者及家属沟通化疗的副作用有：过敏反应，骨髓抑制，神经毒性，胃肠道粘膜炎，发烧，头痛，疲劳脱发，肝肾毒性，心功能损坏，室颤，严重突发心衰致死亡、严重感染致死亡，化疗后仍有复发及转移可能等。患者及家属签字同意该治疗方法后，嘱患者排空大小便，着轻薄衣物测得空腹体重为63kg，结合身高153cm，测得患者体表面积为1.5平方厘米，水化减少药物毒性后予予以卡铂注射液60ml和紫杉醇注射液240mg联合用药静脉滴注化学药物治疗，并予以肌酐、辅酶A等保护心脏及肝脏功能，昂丹司琼止吐、兰索拉唑保护胃黏膜等对症治疗，监测24小时出入量及密切观察患者病情变化。化疗6天后复查血常规：白细胞数目 1.33×10^9/L、中性粒细胞数目 0.63×10^9/L、淋巴细胞数目 0.47×10^9/L、中性粒细胞百分比 47.5%、#红细胞数目 2.64×10^12/L、#血红蛋白 83 g/L，白细胞降低，考虑系化疗后副作用导致骨髓抑制，故予重组人粒细胞刺激因子250ug皮下注射、口服利可君片等升白细胞对症治。经治疗后患者无明显恶心、呕吐，腹痛消失，腹胀明显好转，偶感下腹正中胀痛不适及肛门坠胀感，精神食欲明显好转，无头晕、头痛等不适。查体生命体征正常，心肺未闻及异常，全腹软，无明显触压痛。出院前复查血常规提示白细胞数目 2.69×10^9/L、中性粒细胞数目 2.01×10^9/L、淋巴细胞数目 20.6×10^9/L、中性粒细胞百分比 74.9%、#红细胞数目 2.67×10^12/L、#血红蛋白 85 g/L，血常规提示白细胞升高，病情较平稳，予以出院。出院后一周患者门诊复查血常规白细胞数目6.73×10^9/L、中性粒细胞百分比66.3.00 %、血红蛋白 85g/L，之后嘱患者间隔3周进行下一期化疗，共6次。

诊断结果

1.右卵巢透明细胞癌伴浆液性乳头状囊腺癌Ic期复发第一次化疗后；2.骨髓抑制；3.中度贫血；4.高血压。

卵巢癌是妇女常见的恶性肿瘤，严重威胁妇女的生命和健康。因卵巢位于盆腔深处，位置隐蔽，早期常无任何症状，被发现时往往较晚，治疗上以手术为主，放、化疗为辅。该患者系绝经老年女性，因腹痛、腹胀及盆腔包块就诊，经手术确诊及治疗后，予以四个疗程化疗辅助治疗，但之后病情复发，患者再次出现消化道症状及盆腔包块，考虑患者的自身情况及结合患者及家属的要求，本次治疗选择了化学药物治疗，主要目的为杀灭新生癌灶、局限复发、缓解症状、延长生存期及提高患者生存质量。入院期间嘱患者保持良好心态，放松心情，家属多给予关怀和心理安慰，实施床旁陪伴。药物上常选择铂类为基础，联合紫杉醇的标准化方案，实施化疗前患者及家属应充分了解其各自副作用的并发症，化疗过程中监测患者各项生命体征，患者需加强营养，多食用优质蛋白质及清淡、易消化的食物。因化疗药物常常导致患者恶心、呕吐等胃肠道反应，鼓励患者少量多餐进食，禁食辛辣、生冷及易过敏的食物。嘱患者多饮水，提高身体代谢速度，加快药物毒性排出，观察小便情况，有无尿频、尿痛及血尿等，有无全身浮肿等不适。患者久躺容易导致下肢静脉血栓，引起便秘等，家属可帮助患者多按摩四肢，鼓励患者下床适当运动。化疗后白细胞下降，导致患者抵抗力降低，嘱患者尽量避免去人群密集或空气不流通的地方，做好个人防护，避免感染。规范性化学药物治疗一般需要6-8个疗程，间隔时间一般为3周，患者需记住下一次化疗时间，以免遗忘，影响治疗效果。该患者化疗疗程结束后，需及时了解盆腔情况，结合身体耐受情况，必要时可能需二次手术切除复发灶。   卵巢癌可发生于女性任何年龄阶段，妇女需重视健康体检，特别是绝经后的妇女，至少1-2年进行一次体检，了解子宫、附件及盆腔内情况。若出现消化道症状，需及时排除有无卵巢疾病。卵巢肿瘤分类繁多，组织学形态多变，预后与分期、分型及分级、年龄等密切相关，且该肿瘤易复发，需长期随访和监测。卵巢癌复发后预后较差，应结合患者情况，优先考虑患者的生活质量，选择适应的治疗方式，尽可能延长患者的生命长度。