支气管肺泡灌洗对肺结核诊断阳性率有所提高

主诉

咳嗽、咳痰伴咽痛2周，发热3天。

现病史

患者自诉于2周前受凉后出现咽喉部疼痛不适感，伴咳嗽、咳痰症状，以黄浓痰为主，起先未引起重视，自行予以药物治疗后症状无明显改善。3天前症状加重出现发热不适，测体温38.6℃，行肺部CT提示：肺部感染，右下肺占位性病变。病程中伴头晕、乏力、鼻塞，无流涕，无明显四肢肌肉酸软等，无胸闷、心慌，无气喘、呼吸困难，无头痛、晕厥，无恶心呕吐，无腹痛，无尿频尿痛等。发热门诊拟“社区获得性肺炎”收入我科住院治疗。患者自起病以来，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

既往有糖尿病病史，未用药治疗，具体不详、否认“高血压、心脏病”等慢性病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。既否认重大外伤和外科手术史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防免疫接种史不详。

查体

T: 36.0℃，P: 83次/分，R: 20次/分，BP: 126/92mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神尚可，体型中等，步入病房,自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊，结膜无充血水肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。外耳道无疖肿，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇不绀，伸舌不偏，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，语颤对称无增强，叩诊双肺清，听诊两肺呼吸音粗，右肺闻及啰音。心前区无隆起，无震颤，叩诊心界无扩大，心率83次/分，心律齐，未及病理性杂音。腹部平坦，全腹软，无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区未及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱呈正常生理弯曲，无扣痛，四肢关节活动自如，双下肢未及浮肿。肛门直肠外生殖器无异常，各生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，肌力肌张力正常。

辅助检查

外院：胸部增强CT：右肺下叶占位性病变，下叶背段支气管闭塞，考虑感染性病变，建议纤支镜检查。两肺多发炎性病变。入院后完善相关检查： 心脏彩色多普勒超声：三尖瓣、肺动脉瓣轻微返流，左室舒张功能减退。 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，气道阻抗明显，气量残总百分比增加弥散功能正常，气储量百分比为92.27%。 C反应蛋白 3.89mg/dL,↑降钙素原(PCT)(本):降钙素原 0.09ng/ml 男性肿瘤标志物(本):神经元特异性烯醇化酶 18.08ng/ml,↑G试验:真菌葡聚糖

初步诊断

肺部阴影：肺结核？

诊断依据

1.患者，男性，因“咳嗽、咳痰伴咽痛2周，发热3天。”入院。 

2.既往病史：既往有糖尿病病史，未用药治疗，具体不详。  

3.入院查体：体温:36.0℃ 呼吸:20次/分 脉搏:83次/分 血压:126/92mmHg 听诊两肺呼吸音粗，右肺闻及啰音。心率83次/分，心律齐，未及病理性杂音。腹部平坦，全腹软，无压痛，肠鸣音4次/分。各生理反射存在，病理反射未引出。  

4.辅助检查：2020-12-31九江学院附属医院：胸部增强CT：右肺下叶占位性病变，下叶背段支气管闭塞，考虑感染性病变，建议纤支镜检查。两肺多发炎性病变。

鉴别诊断

1.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 

2.支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽、咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以及肺活检等有助于明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善术前检查评估心肺功能，及完善痰检病原学检查等（未见异常），予以经验性抗感染治疗。患者行支气管镜检查：右肺下叶支气管背段炎症。 脱落细胞学：(支气管刷检)细胞形态未见异常。 结核杆菌DNA测定:结核杆菌(TB-DNA)  1.72e+05拷贝,

诊断结果

肺结核（痰阳性）

在临床中我们经常会遇到肺部阴影、肺部占位的病人。结合患者的病史、既往史（有结核病高危因素的免疫抑制人群等）查体、症状（结核中毒症状：低热、乏力、纳差、盗汗等）。考虑感染性病变的，不能排除结核。按照临床指南治疗来说必须要有明确的病原学依据及病理检查结果才能后明确诊断。首先大部分结核患者的痰检查阴性，患者患者无明显的咳嗽、咳痰症状。那么这样就给我们的临床诊断加大了困难。依据支气管肺泡灌洗技术能够大大的帮我们提高临床诊断的准确率。同时目前正在开展的NGS技术也在帮助呼吸科医生对于病原微生物的诊断上提高准确率。