腹腔镜手术术中高碳酸血症怎么办？

主诉

上腹疼痛不适2天

现病史

患者于2天前不明原因的起病，剑突下及上腹，呈持续性胀痛伴有恶心、未呕吐，无向肩背部放射，无发热及胸闷、心慌、呼吸困难，轻度黄疸，患者双氯芬酸钠纳肛后疼痛缓解，半天前感腹痛加重，今来我院就诊，门诊以胆囊结石收入院治疗。病程中，患者精神尚可，饮食稍差，大小便正常。体力及体重无明显改变。

既往史

有胆囊结石病史10余年，有类似发作病史，有肝硬化病史，无高血压、心脏病及糖尿病病史，有直肠手术史（上级医院），无药物过敏史。

查体

T: 36.3℃，P: 73次/分，R: 19次/分，BP: 120/83mmHg。

神志清楚，精神差。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大，头项部及心肺未及异常腹平软，下腹部见一手术瘢痕，右上腹压痛，莫非氏征弱阳性，肝区无叩痛，肝区无叩痛，肠鸣音可，脊柱及神经系统均未查及明显异常。 专科情况：腹平软，下腹部见一手术瘢痕，右上腹压痛，莫非氏征弱阳性，肝区无叩痛，肝区无叩痛，肠鸣音可，脊柱及神经系统均未查及明显异常。

辅助检查

2021-12-20 09:42 肝功能：总胆红素 39.8 umol/L、直接胆红素 21.3 umol/L、间接胆红素 18.5 umol/L、谷草转氨酶 31 U/L、谷丙转氨酶 16 U/L、谷草/谷丙 1.94、碱性磷酸酶 131 U/L、谷氨酰转移酶 79 U/L、总胆汁酸 20.9 umol/L、5-核苷酸酶 5 U/L、总蛋白 68.5 g/L、白蛋白 31.6 g/L、球蛋白 36.9 g/L、白球比 0.86、前白蛋白 105.0 mg/L。2021-12-20 09:42 肾功能：尿素 4.7 mmol/L、肌酐 61.7 umol/L、尿酸 337.0 umol/L、二氧化碳结合率 28.2 mmol/L、β2微球蛋白 3.4 mg/L、胱抑素C 1.17 mg/L。2021-12-20 09:43 感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 17.00 mg/L、降钙素原 0.07 ng/ml。2021-12-20 10:09 血常规：白细胞 2.9×10^9/L、红细胞 2.85×10^12/L、血红蛋白 81 g/L、血小板 105×10^9/L、红细胞压积 23.3 %、平均血红蛋白量 28 pg、平均血红蛋白浓度 348 g/L、红细胞平均体积 81.5 fl、红细胞分布宽度 43.10 fl、红细胞变异系数 14.20 %、中性细胞数 1.93×10^9/L、中性细胞比率 66.00 %、淋巴细胞数 0.68×10^9/L、淋巴细胞比率 23.10 %、单核细胞数 0.24×10^9/L、单核细胞比率 8.30 %、嗜酸性粒细胞 0.07×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 2.20 %、嗜碱性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.40 %、血小板压积 0.09 %、平均血小板体积 9.00 fl、血小板分布宽度 16.70 fl、大血小板数目 23.00×10^9/L、大型血小板比率 21.90 %

初步诊断

1.胆囊结石胆囊炎 2.肝硬化 3.脾大脾功能亢进 4.直肠术后

诊断依据

64岁男性患者 

1.上腹疼痛不适2天； 

2.既往史： 有胆囊结石病史10余年，有类似发作病史，有肝硬化病史，无高血压、心脏病及糖尿病病史，有直肠手术、外伤史，无药物过敏史。 

3.体检：.腹平软，下腹部见一手术瘢痕，右上腹压痛，莫非氏征弱阳性，肝区无叩痛，肝区无叩痛，肠鸣音可，脊柱及神经系统均未查及明显异常。 

4.辅检：2021年11月29日在湖北省荣军医院行肝胆脾MR平扫及全腹部CT平扫提示肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进胆囊结石等。

鉴别诊断

根据病史、症状、体征及辅助检查结果，胆囊结石诊断明确。

诊治经过

诊疗计划： 

1.完善相关术前检查； 

2.行抗炎、对症治疗。

3.必要时手术。 患者入院后完善术前检查，抗炎护肝对症处理，请上级教授会诊，择期手术。 麻醉前访视：老年男性，上腹疼痛不适2天入院，有胆囊结石病史10余年，有类似发作病史，有肝硬化病史，有直肠手术史（上级医院）及化疗史。辅检结果如上，ASA3级，心功能2级，拟在全麻下行手术，常规监测外重点监测有创和呼末。 麻醉简要经过：入室开放静脉，监测EKG SPO2 HR RR PETCO2 桡动脉穿刺测IBP 测血气分析，静脉诱导平稳，插管顺利插入ID7mm深度24cm气管内加强导管，接麻醉机行控制呼吸，术中泵注右美托咪定及瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉镇静，吸入小量七氟烷，术中生命体征尚平稳，术中发现PETCO2 逐渐升高，调整呼吸机参数，加快频率，过度通气，PETCO2 仍缓慢升高，最高时达68mmHg，PH7.26高碳酸血症，乃术中时间过久导致，向术者汇报病情，术者了解病情。术毕患者初醒，烦躁，立即给予肌松剂及镇痛药麻醉药注入患者入睡，通知ICU备呼吸机，不拮抗，待患者苏醒，复查血气值，大约1.5小时患者血气分析正常，拔管，次日转回普通病房。 手术经过：平卧位，麻醉满意后，常规消毒铺巾，并清点纱布、器械记数。于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体维持13mmHg气腹压。腹腔镜明视下剑突下右腹直肌及腋前线处再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见大网膜与胆囊及肝脏边缘粘连紧密，组织水肿较重，胆囊肿大，张力较大，约12×6cm大小，松解大网膜与胆囊粘连后，见胆囊三角区炎症水肿，组织界限不清，粘连较难分离，胆囊管、胆总管辨认较为困难，遂切开胆囊，吸引器吸引较多胆囊内脓液及坏死组织，见胆囊黏膜坏死，逆行切除胆囊，部分胆囊壁与肝脏粘连紧密，水肿较重，分离易出血，保留少部分粘连胆囊壁，结扎胆囊动脉及胆囊管，创面渗血少许，电凝止血，盐水1000ml反复冲洗创面无渗血及胆汁，检查腹腔无渗血，清点器械无误后逐层关腹。术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人返病房监护治疗。 抗炎护肝护胃及对症处理，10天后出院。

诊断结果

1.胆囊结石胆囊炎 2.肝硬化 3.脾大脾功能亢进 4.直肠术后 5.高碳酸血症

1.这是一腹腔镜胆囊手术高碳酸血症的麻醉病例。 

2.高碳酸血症一般由通气不足或CO2产生增加所致，可导致呼吸性酸中毒，肺动脉压和颅内压增高。前者为CO2吸入过多。全麻时，如果呼吸的回路失效或新鲜气体的流量不足，就会引起吸入的CO2浓度过高。二氧化碳的吸收剂失效，呼吸阀失效是现代麻醉机引起高碳酸血症最常见的原因。后者CO2产生过多，在多个病理生理状态下，机体有可能会产生过多的CO2，导致高碳酸血症。常见原因为发热导致的高代谢状态、腹腔镜手术期间CO2气腹的吸收。非常少见的情况下，甲亢危象和恶性高热也会引起高代谢状态从而导致高碳酸血症。本例为外源性二氧化碳产生过多所致，患者手术时间长，二氧化碳使用740L左右，导致高碳酸血症。 

3.处理：主要针对病因治疗，包括增加分钟通气量，改变气管导管位置，吸痰，处理支气管痉挛，利尿，或放置胸腔引流管。本例患者全麻下手术，瞳孔略增大，面色潮红，处理包括降低进气速度，增加分钟通气量，未使用碳酸氢钠注射液，因使用可能导致二氧化碳更高。此例主要需要无创或者气管插管后呼吸机治疗，排出多余CO2，使患者内环境稳定，通气正常即可。如果不及时治疗，高碳酸血症会导致呼吸衰竭和昏迷。 总之，对于腔镜手术，监测呼末二氧化碳压力和血气非常有必要。