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杨晓铭副主任医师

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摘要

【基本信息】男、64岁、0

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.胆囊结石胆囊炎 2.肝硬化 3.脾大脾功能亢进 4.直肠术后 5.高碳酸血症

【治疗方案】予肌松剂及镇痛药麻醉药注入患者入睡,通知ICU备呼吸机,不拮抗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腹腔镜手术术中高碳酸血症

【病案介绍】

主诉

上腹疼痛不适2天

现病史

患者于2天前不明原因的起病,剑突下及上腹,呈持续性胀痛伴有恶心、未呕吐,无向肩背部放射,无发热及胸闷、心慌、呼吸困难,轻度黄疸,患者双氯芬酸钠纳肛后疼痛缓解,半天前感腹痛加重,今来我院就诊,门诊以胆囊结石收入院治疗。病程中,患者精神尚可,饮食稍差,大小便正常。体力及体重无明显改变。

既往史

有胆囊结石病史10余年,有类似发作病史,有肝硬化病史,无高血压、心脏病及糖尿病病史,有直肠手术史(上级医院),无药物过敏史。

查体

神志清楚,精神差。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大,头项部及心肺未及异常腹平软,下腹部见一手术瘢痕,右上腹压痛,莫非氏征弱阳性,肝区无叩痛,肝区无叩痛,肠鸣音可,脊柱及神经系统均未查及明显异常。 专科情况:腹平软,下腹部见一手术瘢痕,右上腹压痛,莫非氏征弱阳性,肝区无叩痛,肝区无叩痛,肠鸣音可,脊柱及神经系统均未查及明显异常。

辅助检查

2021-12-20 09:42 肝功能:总胆红素 39.8 umol/L、直接胆红素 21.3 umol/L、间接胆红素 18.5 umol/L、谷草转氨酶 31 U/L、谷丙转氨酶 16 U/L、谷草/谷丙 1.94、碱性磷酸酶 131 U/L、谷氨酰转移酶 79 U/L、总胆汁酸 20.9 umol/L、5-核苷酸酶 5 U/L、总蛋白 68.5 g/L、白蛋白 31.6 g/L、球蛋白 36.9 g/L、白球比 0.86、前白蛋白 105.0 mg/L。2021-12-20 09:42 肾功能:尿素 4.7 mmol/L、肌酐 61.7 umol/L、尿酸 337.0 umol/L、二氧化碳结合率 28.2 mmol/L、β2微球蛋白 3.4 mg/L、胱抑素C 1.17 mg/L。2021-12-20 09:43 感染三项w:超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 17.00 mg/L、降钙素原 0.07 ng/ml。2021-12-20 10:09 血常规:白细胞 2.9×10^9/L、红细胞 2.85×10^12/L、血红蛋白 81 g/L、血小板 105×10^9/L、红细胞压积 23.3 %、平均血红蛋白量 28 pg、平均血红蛋白浓度 348 g/L、红细胞平均体积 81.5 fl、红细胞分布宽度 43.10 fl、红细胞变异系数 14.20 %、中性细胞数 1.93×10^9/L、中性细胞比率 66.00 %、淋巴细胞数 0.68×10^9/L、淋巴细胞比率 23.10 %、单核细胞数 0.24×10^9/L、单核细胞比率 8.30 %、嗜酸性粒细胞 0.07×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 2.20 %、嗜碱性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.40 %、血小板压积 0.09 %、平均血小板体积 9.00 fl、血小板分布宽度 16.70 fl、大血小板数目 23.00×10^9/L、大型血小板比率 21.90 %

【诊治过程】

初步诊断

1.胆囊结石胆囊炎 2.肝硬化 3.脾大脾功能亢进 4.直肠术后

诊断依据

64岁男性患者 

1.上腹疼痛不适2天; 

2.既往史: 有胆囊结石病史10余年,有类似发作病史,有肝硬化病史,无高血压、心脏病及糖尿病病史,有直肠手术、外伤史,无药物过敏史。 

3.体检:.腹平软,下腹部见一手术瘢痕,右上腹压痛,莫非氏征弱阳性,肝区无叩痛,肝区无叩痛,肠鸣音可,脊柱及神经系统均未查及明显异常。 

4.辅检:2021年11月29日在湖北省荣军医院行肝胆脾MR平扫及全腹部CT平扫提示肝硬化门脉高压脾大脾功能亢进胆囊结石等。

鉴别诊断

根据病史、症状、体征及辅助检查结果,胆囊结石诊断明确。

诊治经过

诊疗计划: 

1.完善相关术前检查; 

2.行抗炎、对症治疗。

3.必要时手术。 患者入院后完善术前检查,抗炎护肝对症处理,请上级教授会诊,择期手术。 麻醉前访视:老年男性,上腹疼痛不适2天入院,有胆囊结石病史10余年,有类似发作病史,有肝硬化病史,有直肠手术史(上级医院)及化疗史。辅检结果如上,ASA3级,心功能2级,拟在全麻下行手术,常规监测外重点监测有创和呼末。 麻醉简要经过:入室开放静脉,监测EKG SPO2 HR RR PETCO2 桡动脉穿刺测IBP 测血气分析,静脉诱导平稳,插管顺利插入ID7mm深度24cm气管内加强导管,接麻醉机行控制呼吸,术中泵注右美托咪定及瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉镇静,吸入小量七氟烷,术中生命体征尚平稳,术中发现PETCO2 逐渐升高,调整呼吸机参数,加快频率,过度通气,PETCO2 仍缓慢升高,最高时达68mmHg,PH7.26高碳酸血症,乃术中时间过久导致,向术者汇报病情,术者了解病情。术毕患者初醒,烦躁,立即给予肌松剂及镇痛药麻醉药注入患者入睡,通知ICU备呼吸机,不拮抗,待患者苏醒,复查血气值,大约1.5小时患者血气分析正常,拔管,次日转回普通病房。 手术经过:平卧位,麻醉满意后,常规消毒铺巾,并清点纱布、器械记数。于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体维持13mmHg气腹压。腹腔镜明视下剑突下右腹直肌及腋前线处再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离,见大网膜与胆囊及肝脏边缘粘连紧密,组织水肿较重,胆囊肿大,张力较大,约12×6cm大小,松解大网膜与胆囊粘连后,见胆囊三角区炎症水肿,组织界限不清,粘连较难分离,胆囊管、胆总管辨认较为困难,遂切开胆囊,吸引器吸引较多胆囊内脓液及坏死组织,见胆囊黏膜坏死,逆行切除胆囊,部分胆囊壁与肝脏粘连紧密,水肿较重,分离易出血,保留少部分粘连胆囊壁,结扎胆囊动脉及胆囊管,创面渗血少许,电凝止血,盐水1000ml反复冲洗创面无渗血及胆汁,检查腹腔无渗血,清点器械无误后逐层关腹。术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人返病房监护治疗。 抗炎护肝护胃及对症处理,10天后出院。

诊断结果

1.胆囊结石胆囊炎 2.肝硬化 3.脾大脾功能亢进 4.直肠术后 5.高碳酸血症

【分析总结】

1.这是一腹腔镜胆囊手术高碳酸血症的麻醉病例。 

2.高碳酸血症一般由通气不足或CO2产生增加所致,可导致呼吸性酸中毒,肺动脉压和颅内压增高。前者为CO2吸入过多。全麻时,如果呼吸的回路失效或新鲜气体的流量不足,就会引起吸入的CO2浓度过高。二氧化碳的吸收剂失效,呼吸阀失效是现代麻醉机引起高碳酸血症最常见的原因。后者CO2产生过多,在多个病理生理状态下,机体有可能会产生过多的CO2,导致高碳酸血症。常见原因为发热导致的高代谢状态、腹腔镜手术期间CO2气腹的吸收。非常少见的情况下,甲亢危象和恶性高热也会引起高代谢状态从而导致高碳酸血症。本例为外源性二氧化碳产生过多所致,患者手术时间长,二氧化碳使用740L左右,导致高碳酸血症。 

3.处理:主要针对病因治疗,包括增加分钟通气量,改变气管导管位置,吸痰,处理支气管痉挛,利尿,或放置胸腔引流管。本例患者全麻下手术,瞳孔略增大,面色潮红,处理包括降低进气速度,增加分钟通气量,未使用碳酸氢钠注射液,因使用可能导致二氧化碳更高。此例主要需要无创或者气管插管后呼吸机治疗,排出多余CO2,使患者内环境稳定,通气正常即可。如果不及时治疗,高碳酸血症会导致呼吸衰竭和昏迷。 总之,对于腔镜手术,监测呼末二氧化碳压力和血气非常有必要。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】