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杨晓铭副主任医师

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摘要

【基本信息】女、67岁、0

【发病原因】药物引起

【临床诊断】1.左侧股骨颈骨折,2.2型糖尿病,低血糖症

【治疗方案】迅速入室开放静脉,5%葡萄糖溶液250ml快速静脉滴注,桡动脉穿刺测压测血气,输液前血糖3.6mmol/l 输液后6.0mmol/l 。椎管内麻醉下行手术,术中输血输液,血管活性药物泵注,右美泵注镇静等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】围麻醉期发生低血糖

【病案介绍】

主诉

不慎摔伤左髋5小时余

现病史

患者5小时前因不慎摔伤左髋感剧痛,肿起,不能治疗及行走,无发热,无昏迷及恶心呕吐,无胸闷及呼吸困难。伤后未予特殊处理,速来我院就诊,拍片示左侧股骨颈骨折。门诊以此为诊断收住院。病程中,精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

既往有糖尿病病史,未正规治疗。否认高血压,心脏病病史。

查体

神志清楚,发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜红润,淋巴结无肿大;双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,颈软,甲状腺无肿大;心肺无异常;腹平软,无压痛及反跳痛。 专科情况:脊柱生理弯曲存在,左髋压痛,活动受限,末梢感觉血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:拍片:左侧股骨颈骨折 EKG非特异性T波异常 空腹血糖13.8 mmol/l 彩超示左室舒张功能减低  双颈动脉内中膜增厚,右椎动脉细 余结果见图片

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧股骨颈骨折,2.2型糖尿病

诊断依据

老年女性,既往有糖尿病病史多年,明确外伤史,且有 1. 左小腿疼痛,肿胀,活动受限病史。 2.PE:脊柱生理弯曲存在,左髋活动受限,末梢感觉血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。 3.拍片:左侧股骨颈骨折。空腹血糖13.8 mmol/l

鉴别诊断

外伤史明确,目前诊断成立。需与病理性骨折相鉴别,X线或CT可进一步明确诊断。

诊治经过

诊疗计划:

1.完善相关检查(血常规,实验室生化,彩超等);

2.活血消肿治疗; 

3.择期手术。 患者入院,术前检查中发现节育环,遂请妇产科会诊取出节育环,抗炎处理,行MRI检查,2型糖尿病病史多年,血糖值控制不佳,请内分泌科会诊给予胰岛素泵调控血糖,完善相关检查。 麻醉前访视:老年女性,髋部骨折,并存糖尿病病史,胰岛素泵调控血糖中,ASA3级 心功能2级,拟在椎管内麻醉下行手术。 麻醉及抢救经过:接患者入室途中,患者诉心慌胸闷手抖,出冷汗,高度怀疑低血糖,立即随机血糖2.6mmol/l ,迅速入室开放静脉,5%葡萄糖溶液250ml快速静脉滴注,桡动脉穿刺测压测血气,输液前血糖3.6mmol/l 输液后6.0mmol/l 。椎管内麻醉下行手术,术中输血输液,血管活性药物泵注,右美泵注镇静,术毕患者未诉任何不适,PCIA回ICU交班。 

手术简要经过:

1.麻醉满意后患者取左侧卧位,以手术部位为中心常规术野消毒,铺巾,戴手套。

2.以左股骨大转子为中心沿股骨后外缘作切口,近端过大转子后向髂后上棘延伸,长约15.0㎝.依次切开皮肤皮下组织筋膜层,见组织黏连,沿切口方向切开髂胫束及阔筋膜张肌,显露出臀大肌臀中肌,自其二者间隙分离进入,内旋右下肢,沿股骨小转子后缘切断后旋肌群及关节囊,显露股骨头发现病理,股骨头变形,软骨玻璃脱落,内旋左髋关节90°,股骨颈基底部以上1.0㎝处45°截骨,切除臼缘软组织,以40-52号髋臼锉磨去髋臼内软骨及软组织,注意保持前倾角及外展角,冲洗髋臼,使用52号试模与髋臼结合紧,髋臼外后方骨质缺损,臼杯覆盖欠佳,测量缺损大小,填塞纱布髋臼止血。再将髋臼植入臼杯固定,髋臼于臼杯结合,骨质完全覆盖臼杯,安装陶瓷内衬。屈髋内旋左下肢90°,开口器于颈端开口(前倾角约127°)扩髓8-11号髓腔锉,至11号时与髓腔结合紧密并C臂机透视确认臼杯位置、角度以及股骨柄大小与髓腔充分接触,标准头试模复位后测试发现髋关节活动好,冲洗髓腔,选用11号假体植入,使用标准头陶瓷头安装复位后检查髋关节外展,前屈无脱位,牵拉下肢髋关节松紧度合适,再次检查髋关节稳定性。冲洗,缝合关节囊及旋后肌群,置创面引流管一根,逐层缝合切口,无菌敷料包扎。

3. 术毕,术程顺利,术中出血约400ml,术中输血1.5U,术后送返ICU观察。 术后抗炎止血抗凝防止深静脉血栓及对症治疗,7天后患者出院,嘱继续抗凝治疗,定时复诊。

诊断结果

1.左侧股骨颈骨折,2.2型糖尿病,低血糖症

【分析总结】

1.这是一糖尿病患者行全髋置换术前发生低血糖的麻醉病例。 

2.围麻醉期出现糖尿病低血糖大多由于血糖调控不稳,此例患者胰岛素泵调控血糖,血糖控制欠佳,医生擅自加大药量(从6U到12U)导致患者入室途中出现低血糖。糖尿病患者低血糖是常见的并发症,糖尿病患者一旦出现饥饿、心慌、手抖不适症状时,首先考虑是不是发生低血糖。患者可以测血糖,看血糖是不是低于3.9mmol/L。要是低于3.9mmol/L,考虑发生低血糖。这个标准和正常人不一样,健康人群血糖低于2.9mmol/L考虑低血糖反应。糖尿病患者任何时候血糖低于3.9mmol/L,考虑患者已经发生低血糖,3.9mmol/L以下时不管有没有症状,都要进行适当处理。严重低血糖会诱发急性心脑血管疾病,导致心梗、脑梗、心绞痛发作、心律失常等,严重并发症也可能会对患者生命造成一定威胁。 

3.术前患者禁食禁饮,低血糖发作不适合口服含糖液,麻醉医生采取静脉点滴5%GS是及时恰当的,静脉推注高糖40-60ml虽然可以迅速缓解低血糖,但是会出现静脉疼痛甚至损伤血管,5%或者10%GS舒适度更高。术后恢复饮食后出现低血糖可以口服含糖液或者吃水果糖,如血糖值虽高于3.9mmol/L,但是距离下一次就餐的时间,在一个小时以上,仍然需要进一步的给含淀粉,或者是蛋白质的食物。 总之,糖尿病低血糖一旦发生,首先是纠正低血糖,纠正低血糖以后,还要注意积极的寻找原因,去除诱因,比如降糖的药物,可能就是要停用,特别是一些降糖药物,因为患者肾可能受损,要考虑到在体内清除的时间等等。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】