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刘航主治医师

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摘要

【基本信息】女、28、0

【发病原因】病因不明

【临床诊断】生化妊娠伴感染

【治疗方案】予以头孢呋辛静脉输液控制感染,同时予以口服米非司酮50mg每日一次杀胚等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】生化妊娠伴感染

【病案介绍】

主诉

停经36天,下腹部疼痛伴阴道流血1天

现病史

患者28岁,系育龄期已婚已育女性。现停经36天,停经后无恶心呕吐等早孕反应,自认为月经紊乱,未重视及进一步诊治。1+天前,患者无明显诱因出现下腹疼痛不适,以下腹正中为主,呈持续性胀痛,伴阴道流血,量少,约平时月经量1/4,呈暗红色,无肉眼组织物及水泡状物排出,无畏寒发热,无恶心呕吐,自测尿HCG呈弱阳性,于我院门诊就诊,以“停经待查”收住入院。患病以来,精神饮食可,大小便正常,体重无明显改变。

既往史

否认特殊疾病史,否认甲亢、青光眼、心肺疾患,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物过敏史,否认食物过敏史,否认外伤史,2年前顺产一活胎,否认输血史,预防接种史不详,其他系统回顾无重要病史。

查体

入院后查体生命体征正常,心肺未闻及异常,全腹软,下腹正中深压痛,无反跳痛及肌紧张,肝肾区无叩痛,麦氏点无压痛,移动性浊音阴性。妇科检查:外阴已婚式,发育正常,阴道通畅,内有少量暗红色血液,宫颈光滑,质中,无举摆痛,宫体前位,正常大小,有压痛,活动度可,双附件未扪及异常。

辅助检查

彩超提示:子宫前位,前后径约3.3cm,肌层回声均匀,宫内膜厚约0.6cm,宫腔内未见孕囊回声,宫颈及双侧附件未见异常,盆腔无积液;血HCG值:26.46IU/L,孕酮值:0.98nom/L;血常规提示白细胞数目10.32×10^9/L、中性粒细胞百分比82.40 %、血红蛋白134 g/L

【诊治过程】

初步诊断

停经待查:1.流产伴感染?2.异位妊娠?

诊断依据

患者有停经史,伴有腹痛及阴道流血病史,查体下腹部压痛,妇科检查子宫有压痛,辅助检查提示血HCG值升高,但宫内、宫外未见异常,故流产或异位妊娠不能排除,同时因血象升高,考虑炎症存在,故诊断。

鉴别诊断

1.葡萄胎:患者有停经史,伴有腹痛及阴道流血,但患者子宫无异常增大,辅助检查彩超宫内未见异常,血HCG无异常升高,故不考虑。 

2.不全流产:患者停经后出现腹痛及阴道流血,但自诉无肉眼组织物排除,妇科检查宫颈口未开,未见组织物堵塞,辅助检查彩超宫内未见异常,故不考虑。

诊治经过

患者入院后完善肝肾功、血糖、电解质、艾滋病、梅毒、乙肝等三病检查,均为阴性。入院后积极与患者及家属沟通,患者既往生育一活胎,现短期内无再生育要求,伴有下腹部疼痛感染症状,结合血常规检查结果,考虑炎症存在,故予以头孢呋辛静脉输液控制感染,同时予以口服米非司酮50mg每日一次杀胚治疗,密切观察患者腹痛及阴道流血情况。现患者虽然有停经史且血HCG值升高,但根据彩超结果宫内、宫外均未查见孕囊,诊断不明,仅仅采取对症治疗,在治疗过程中如果出现腹痛不缓解或加重,阴道流血增多等情况,必要时行诊刮术,根据病检结果判断病情及治疗下一步诊疗计划,且因患者现不排除异位妊娠,需随时复查彩超或血HCG、孕酮等,必要时需腹腔镜下急诊手术治疗,同时口服杀胚药物可能有恶心、呕吐、药物过敏等不适。患者及家属充分了解病情后,同意上述处理。入院当天,患者无明显诱因出现发热,无畏寒,测得最高体温38.1℃,无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,无尿频、尿痛等泌尿道症状,排除其他系统感染,仍考虑生殖道感染,继续使用抗生素对症、物理降温,嘱患者多饮水、监测体温的措施,患者体温逐渐下降,于入院后第2天降为正常。患者经上述抗炎、杀胚等对症治疗后,阴道流血逐渐减少,腹痛消失,入院后第五天复查血常规:白细胞数目7.23×10^9/L、中性粒细胞百分比59.10%、血红蛋白130g/L,提示血象降为正常;血HCG值:11.34IU/L,较前下降但仍未降为正常值;复查彩超提示:子宫前位,前后径约2.7cm,肌层回声均匀,宫内膜呈线状,宫腔内未见异常回声,宫颈未见异常回声,右侧附件区探及大小约2.2*1.4cm的中等回声,边界清,形态规则,考虑黄体;左侧附件区未见异常,盆腔未见积液。患者病情平稳,予以出院,出院后随访2周,患者阴道流血停止,无腹痛,门诊复查血HCG降为0.53IU/L,为正常非妊娠范围。

诊断结果

生化妊娠伴感染

【分析总结】

患者住院期间的主要事项包括:

1.患者停经后有腹痛及阴道流血,应引起思想上重视,不排除异位妊娠,应充分了解该疾病可能带来的健康损害;

2.因现阶段诊断不明,无积极有效的治疗措施,以观察、复查为主,患者需保持耐心,认真遵照医嘱执行,保持身心放松,能够理解疾病的发生与发展需要一个过程;

3.密切关注自身阴道流血的情况,如量、颜色及是否有组织物或水泡状物排出;观察腹痛情况,有无进行性加重,有无肛门坠胀感,甚至有无心悸、晕厥等休克症状,若有不适,需立即告知医生并完善相应检查; 

4.治疗期间,保持外阴清洁,勤换卫生巾及内裤,急性炎症期禁同房、盆浴及阴道冲洗;

5.避免劳累,饮食清淡,以高蛋白为主,忌食生冷、辛辣等食物,减少剧烈活动。

6.重视门诊随访,直到血HCG值降为正常,警惕妊娠滋养细胞肿瘤疾病。  该患者是已婚育龄期女性,有停经史,同时伴有腹痛及阴道流血,应考虑为异常妊娠相关疾病,虽HCG值高于正常,但彩超未查见孕囊的具体位置,无法给予积极有效的治疗措施,治疗上除了给予对症治疗外,主要以密切观察病情发展为主,应与患者及家属做好充分的有效沟通,让患者保持耐心与信心,积极配合治疗。    

生化妊娠是指发生在月经前的流产,患者常在月经推迟几天后测得尿妊娠试验为阳性,但彩超且不见孕囊,无法正常发育,随着孕囊的枯萎,会随着月经出血的方式结束此次妊娠。该疾病一般不会对妇女造成大的危害亦不会引起下一次妊娠能力,但因其表现与异位妊娠极为相似,患者本人与临床医生都应该引起重视,需密切观察自身症状,结合辅助检查血HCG及彩超情况,发现异常积极采取治疗措施,保证患者的生命安全。同时若发生多次生化妊娠,患者也应该引起重视,可能系多方面因素导致女性不孕症,必要时需来院进一步检查以明确诊断。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】