左肺鳞状细胞癌的个人治疗经验小结

主诉

间断咯血、气促1+年，加重2天。

现病史

1+年前（2020年8月），患者无明显诱因出现劳力性气促，初始于快步行走或爬坡、上楼时感喘累气促，休息可缓解，伴阵发性咳嗽、咳痰、痰中带血，每次咯血量约1-2ml，咯血次数不详，就诊于当地医院，行胸部CT检查提示：左肺上叶、纵膈旁团块状不均匀软组织密度影，考虑肺癌，为进一步明确诊治就诊于遵义医科大学附属第一医院，复查胸部CT、支气管镜及支气管肺泡灌洗等检查，明确诊断为“左肺鳞状细胞癌”，未行手术、放化疗及靶向、免疫等治疗，予以药物抗感染、止咳平喘、止血等对症处理（具体诊治经过不详，未见正式报告）。此后患者感活动后喘累气促逐渐加重，但无明显咯血、胸闷、胸痛等不适。2天前，患者夜间休息时突发阵发性咳嗽，用力咳嗽后出现咯血，色鲜红，量约5-10ml/次，共咯血3-4次，总量约30ml，伴喘累气促加重，伴咽干、咽痒，无畏寒、寒战、发热，无胸闷、胸痛，无头昏、心慌、乏力，无面色发绀、晕厥等伴随症状，患者于当地医院予以输液对症治疗，今日暂未咯血，但为进一步明确诊治前来我院就诊，门诊以“左肺鳞状细胞癌”收治入院。本次患病以来，患者精神欠佳，食欲、睡眠尚可，大便正常，尿量不详，体重较前无明显变化。

既往史

患者平素身体一般，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于遵义市，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，有吸烟史40余年，约20支/日，戒烟1年，否认冶游史。

查体

T: 36.9℃，P: 94次/分，R: 20次/分，BP: 174/88mmHg。

SpO2 96%（吸氧2.5L/min）。神志清楚，对答切题，中度贫血貌，睑结膜及甲床苍白，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑；右肺叩诊清音，右肺呼吸音粗，下肺闻及少许湿啰音，左肺叩诊浊音，左下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；腹部平坦、对称，无腹壁静脉显露，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常，双足背轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血气分析（吸氧2.5L/min）：PH值 7.47↑，PO2 70(mmHg)↓，PCO2 43(mmHg)，BE 7.6(mmol/L)↑，HCO3- 30.2(mmol/L)↑，TCO2 32.6(mmol/L)↑；血常规+超敏CRP：WBC 12.19(10^9/L)↑，N% 78.10(%)↑，HB 78.00(g/L)↓，HsCRP 151.48(mg/l)↑；血型：B型，Rh 阳性；D-二聚体 1152.00(ug/L)↑；国际标准化比值 1.17↑；B型钠尿肽 670.00(pg/ml)↑；肝功：GGT 89(U/L)↑，ALB 27.7(g/L)↓,余未见异常；肾功、电解质、肌钙蛋白I、心肌酶谱、血糖无明显异常；胸腹部CT平扫：左肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大；左肺炎症；右肺少许增殖、纤维灶；慢性支气管炎；纵隔淋巴结增大；左侧胸腔积液；心包少量积液；主动脉及双侧冠状动脉钙化斑块；脾大；左肾囊肿可能；右肾小结石。

初步诊断

1.左肺鳞状细胞癌伴咯血（T3N2M1a IV期）；2.社区获得性肺炎；3.左侧胸腔积液；4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒；5.慢性支气管炎；6.低蛋白血症；7.高血压2级 高危；8.右肾结石；9.左肾囊肿

诊断依据

1.左肺鳞状细胞癌伴咯血（T3N2M1a IV期）  诊断依据：中年男性，病程长达1余年，表现为间断痰中带血、劳力性气促，查体左肺呼吸音低，叩诊浊音，入院查血红蛋白78g/L，胸部CT提示左肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大，伴纵隔淋巴结增大，结合既往外院支气管肺泡灌洗找到鳞状细胞癌细胞，故考虑诊断。

2.社区获得性肺炎  诊断依据：老年男性，有左肺癌基础病史，感咳嗽、咳痰、气促，入院查血常规：WBC 12.19(10^9/L)↑，N% 78.10(%)↑，HB 78.00(g/L)↓，HsCRP 151.48(mg/l)↑，胸部CT提示左肺炎改变，故诊断。

3.左侧胸腔积液  诊断依据：患者有肺癌基础，感喘累气促进行性加重，查体左肺呼吸音低，叩诊浊音，胸部CT提示左侧胸腔多量积液，故诊断。

4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒  诊断依据：老年男性，感喘累气促进行性加重，查体左肺呼吸音低，叩诊浊音，血气分析（吸氧2.5L/min）提示氧和指数小于300，PH 7.47↑，PO2 70(mmHg)↓，PCO2 43(mmHg)，BE 7.6(mmol/L)↑，HCO3- 30.2(mmol/L)↑，故考虑诊断。5.慢性支气管炎  诊断依据：老年男性，既往有吸烟史，病程长，进行性加重，表现为间断咳嗽、咳痰、劳力性气促，胸部CT提示慢性支气管炎改变，故考虑诊断。

6.低蛋白血症  诊断依据：患者左侧胸腔积液，下肢水肿，入院查白蛋白 27.7g/L，故诊断。

7.高血压2级 高危  诊断依据：老年男性，有吸烟危险因素，入院后多次测血压大于140/90mmHg，最高收缩压170+mmHg，故考虑诊断。

8.右肾结石  诊断依据：腹部CT提示右肾小结石，故诊断。

9.左肾囊肿  诊断依据：腹部CT提示左肾实质内见类圆形低密度影，直径约2.0cm，考虑肾囊肿。

鉴别诊断

1.空洞性肺结核：老年男性，间断痰中带血，胸部CT提示左肺上叶见不大小约9.7×8.4cm后壁空洞，需警惕，但该患者空洞内壁凹凸不平，纵膈淋巴结受累，较既往外院胸部CT明显进展，且找到明确癌细胞，不支持。

2.转移性肺癌：老年男性，表现为间断咳嗽、咳痰、咯血，查体左肺呼吸音低，叩诊浊音，胸部CT提示左肺上叶占位性病变，需考虑，但该患者无肺外原发病灶，支气管肺泡灌洗找到鳞状细胞癌，故考虑原发肺癌。

诊治经过

1.患者外院支气管肺泡灌洗找到鳞状细胞癌，胸部CT提示左肺上叶见不规则厚壁空洞，大小约9.7×8.4cm，伴纵膈淋巴结转移，故临床分期考虑IV期，现并发咯血、肺部感染、胸腔大量积液，失去外科根治切除指针，目前以改善患者症状、控制并发症为主，远期以后差，随时有大咯血、窒息、重症感染、癌栓脱落导致栓塞等风险，生存期难料，做好医患沟通。

2.患者肺癌并咯血，虽目前暂未咯血，但其肺癌空洞内见积气、积液、气液平及片状密度增高影，考虑出血影，密切监测生命体征，继续予以“卡络磺钠氯化钠、止血敏”等药物加强止血对症治疗，高度警惕大咯血，必要时联合“垂体后叶素、酚妥拉明”止血、支气管介入栓塞等进一步治疗。

3.患者既往有慢性支气管炎病史，间断咳嗽、咳痰、气促，白细胞、中性粒细胞、超敏CRP等炎性指标均明显升高，胸部CT提示左肺炎改变，故考虑肺部感染，目前病原菌不明确，建议经验性选择可同时覆盖革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌、非典型致病微生物的“莫西沙星氯化钠400mg qd”抗感染，必要时予以祛痰、解痉平喘。

4.患者I型呼吸衰竭，结合胸部CT检查，考虑左侧胸腔积液压迫肺实质所致，继续加强吸氧，建议行胸腔穿刺引流术明确胸水性质及缓解呼吸困难症状，与患者及家属沟通。

5.患者左侧胸腔、心包积液，下肢水肿，白蛋白显著降低，建议积极输注“人血白蛋白”治疗，酌情予以“呋塞米”利尿减轻水肿，注意控制输液速度及入量，监测24h尿量。6.患者入院后多次测血压升高，血压控制不佳易加重出血，故予以“苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg qd”降压，监测血压变化。

6.患者处于肺癌晚期，并发咯血、感染、多浆膜腔积液，无明显消化道转移病灶，积极治疗后择期化疗，可选用以铂类为基础的化疗方案。经上述治疗一周，患者咳嗽减轻，暂未再继续咯血，无畏寒，寒战，发热，无胸闷，胸痛等症状。签字出院，到上级医院进一步化疗。

诊断结果

1.左肺鳞状细胞癌伴咯血（T3N2M1a IV期）；2.社区获得性肺炎；3.左侧胸腔积液；4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒；5.慢性支气管炎；6.低蛋白血症；7.高血压2级 高危；8.右肾结石；9.左肾囊肿

肺癌是肺部恶性肿瘤的总称，可以分为多种不同的病理组织学类型。常见的有肺鳞癌，肺腺癌，小细胞肺癌等。肺鳞癌是肺癌的组织病理学分类中的一种，是非小细胞肺癌中的病理学分类，发病的原因目前尚不明确，可能与长期吸烟、遗传因素、环境因素、反复呼吸道感染等多种因素共同作用有关。肺鳞癌是我国最主要的肺癌类型，好发于老年男性，严重危害人类健康。通常中早期患者可行手术治疗，晚期可以考虑放疗、化疗、靶向药物治疗，免疫治疗，中医中药治疗等综合治疗，但患者总死亡率较高。该患者以咯血、气促为主要症状，肿瘤炎症导致组织坏死、毛细血管破损时会有出血，往往与痰液相混，呈间歇性或断续性出现。肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。该患者住院期间予卡络磺钠氯化钠、止血敏”等药物止血，莫西沙星氯化钠抗感染，利尿等治疗，咯血停止，咳嗽、气促减轻，病情好转后签字出院。