诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

钟城垚副主任医师

已发布15篇病例|已获101442阅读

摘要

【基本信息】男、73岁、0

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.左肺鳞状细胞癌伴咯血(T3N2M1a IV期);2.社区获得性肺炎;3.左侧胸腔积液;4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒;5.慢性支气管炎;6.低蛋白血症;7.高血压2级 高危;8.右肾结石;9.左肾囊肿

【治疗方案】予以“卡络磺钠氯化钠、止血敏”等药物加强止血对症治疗,高度警惕大咯血,必要时联合“垂体后叶素、酚妥拉明”止血、支气管介入栓塞等进一步治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】左肺鳞状细胞癌伴咯血(T3N2M1a IV期)

【病案介绍】

主诉

间断咯血、气促1+年,加重2天。

现病史

1+年前(2020年8月),患者无明显诱因出现劳力性气促,初始于快步行走或爬坡、上楼时感喘累气促,休息可缓解,伴阵发性咳嗽、咳痰、痰中带血,每次咯血量约1-2ml,咯血次数不详,就诊于当地医院,行胸部CT检查提示:左肺上叶、纵膈旁团块状不均匀软组织密度影,考虑肺癌,为进一步明确诊治就诊于遵义医科大学附属第一医院,复查胸部CT、支气管镜及支气管肺泡灌洗等检查,明确诊断为“左肺鳞状细胞癌”,未行手术、放化疗及靶向、免疫等治疗,予以药物抗感染、止咳平喘、止血等对症处理(具体诊治经过不详,未见正式报告)。此后患者感活动后喘累气促逐渐加重,但无明显咯血、胸闷、胸痛等不适。2天前,患者夜间休息时突发阵发性咳嗽,用力咳嗽后出现咯血,色鲜红,量约5-10ml/次,共咯血3-4次,总量约30ml,伴喘累气促加重,伴咽干、咽痒,无畏寒、寒战、发热,无胸闷、胸痛,无头昏、心慌、乏力,无面色发绀、晕厥等伴随症状,患者于当地医院予以输液对症治疗,今日暂未咯血,但为进一步明确诊治前来我院就诊,门诊以“左肺鳞状细胞癌”收治入院。本次患病以来,患者精神欠佳,食欲、睡眠尚可,大便正常,尿量不详,体重较前无明显变化。

既往史

患者平素身体一般,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于遵义市,久居本地,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,否认吸毒史,有吸烟史40余年,约20支/日,戒烟1年,否认冶游史。

查体

SpO2 96%(吸氧2.5L/min)。神志清楚,对答切题,中度贫血貌,睑结膜及甲床苍白,皮肤粘膜无瘀点、瘀斑;右肺叩诊清音,右肺呼吸音粗,下肺闻及少许湿啰音,左肺叩诊浊音,左下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音;腹部平坦、对称,无腹壁静脉显露,腹部柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未及,腹部叩诊鼓音,肠鸣音正常,双足背轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血气分析(吸氧2.5L/min):PH值 7.47↑,PO2 70(mmHg)↓,PCO2 43(mmHg),BE 7.6(mmol/L)↑,HCO3- 30.2(mmol/L)↑,TCO2 32.6(mmol/L)↑;血常规+超敏CRP:WBC 12.19(10^9/L)↑,N% 78.10(%)↑,HB 78.00(g/L)↓,HsCRP 151.48(mg/l)↑;血型:B型,Rh 阳性;D-二聚体 1152.00(ug/L)↑;国际标准化比值 1.17↑;B型钠尿肽 670.00(pg/ml)↑;肝功:GGT 89(U/L)↑,ALB 27.7(g/L)↓,余未见异常;肾功、电解质、肌钙蛋白I、心肌酶谱、血糖无明显异常;胸腹部CT平扫:左肺上叶占位性病变,考虑肺癌可能性大;左肺炎症;右肺少许增殖、纤维灶;慢性支气管炎;纵隔淋巴结增大;左侧胸腔积液;心包少量积液;主动脉及双侧冠状动脉钙化斑块;脾大;左肾囊肿可能;右肾小结石。

【诊治过程】

初步诊断

1.左肺鳞状细胞癌伴咯血(T3N2M1a IV期);2.社区获得性肺炎;3.左侧胸腔积液;4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒;5.慢性支气管炎;6.低蛋白血症;7.高血压2级 高危;8.右肾结石;9.左肾囊肿

诊断依据

1.左肺鳞状细胞癌伴咯血(T3N2M1a IV期)  诊断依据:中年男性,病程长达1余年,表现为间断痰中带血、劳力性气促,查体左肺呼吸音低,叩诊浊音,入院查血红蛋白78g/L,胸部CT提示左肺上叶占位性病变,考虑肺癌可能性大,伴纵隔淋巴结增大,结合既往外院支气管肺泡灌洗找到鳞状细胞癌细胞,故考虑诊断。

2.社区获得性肺炎  诊断依据:老年男性,有左肺癌基础病史,感咳嗽、咳痰、气促,入院查血常规:WBC 12.19(10^9/L)↑,N% 78.10(%)↑,HB 78.00(g/L)↓,HsCRP 151.48(mg/l)↑,胸部CT提示左肺炎改变,故诊断。

3.左侧胸腔积液  诊断依据:患者有肺癌基础,感喘累气促进行性加重,查体左肺呼吸音低,叩诊浊音,胸部CT提示左侧胸腔多量积液,故诊断。

4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒  诊断依据:老年男性,感喘累气促进行性加重,查体左肺呼吸音低,叩诊浊音,血气分析(吸氧2.5L/min)提示氧和指数小于300,PH 7.47↑,PO2 70(mmHg)↓,PCO2 43(mmHg),BE 7.6(mmol/L)↑,HCO3- 30.2(mmol/L)↑,故考虑诊断。5.慢性支气管炎  诊断依据:老年男性,既往有吸烟史,病程长,进行性加重,表现为间断咳嗽、咳痰、劳力性气促,胸部CT提示慢性支气管炎改变,故考虑诊断。

6.低蛋白血症  诊断依据:患者左侧胸腔积液,下肢水肿,入院查白蛋白 27.7g/L,故诊断。

7.高血压2级 高危  诊断依据:老年男性,有吸烟危险因素,入院后多次测血压大于140/90mmHg,最高收缩压170+mmHg,故考虑诊断。

8.右肾结石  诊断依据:腹部CT提示右肾小结石,故诊断。

9.左肾囊肿  诊断依据:腹部CT提示左肾实质内见类圆形低密度影,直径约2.0cm,考虑肾囊肿。

鉴别诊断

1.空洞性肺结核:老年男性,间断痰中带血,胸部CT提示左肺上叶见不大小约9.7×8.4cm后壁空洞,需警惕,但该患者空洞内壁凹凸不平,纵膈淋巴结受累,较既往外院胸部CT明显进展,且找到明确癌细胞,不支持。

2.转移性肺癌:老年男性,表现为间断咳嗽、咳痰、咯血,查体左肺呼吸音低,叩诊浊音,胸部CT提示左肺上叶占位性病变,需考虑,但该患者无肺外原发病灶,支气管肺泡灌洗找到鳞状细胞癌,故考虑原发肺癌。

诊治经过

1.患者外院支气管肺泡灌洗找到鳞状细胞癌,胸部CT提示左肺上叶见不规则厚壁空洞,大小约9.7×8.4cm,伴纵膈淋巴结转移,故临床分期考虑IV期,现并发咯血、肺部感染、胸腔大量积液,失去外科根治切除指针,目前以改善患者症状、控制并发症为主,远期以后差,随时有大咯血、窒息、重症感染、癌栓脱落导致栓塞等风险,生存期难料,做好医患沟通。

2.患者肺癌并咯血,虽目前暂未咯血,但其肺癌空洞内见积气、积液、气液平及片状密度增高影,考虑出血影,密切监测生命体征,继续予以“卡络磺钠氯化钠、止血敏”等药物加强止血对症治疗,高度警惕大咯血,必要时联合“垂体后叶素、酚妥拉明”止血、支气管介入栓塞等进一步治疗。

3.患者既往有慢性支气管炎病史,间断咳嗽、咳痰、气促,白细胞、中性粒细胞、超敏CRP等炎性指标均明显升高,胸部CT提示左肺炎改变,故考虑肺部感染,目前病原菌不明确,建议经验性选择可同时覆盖革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌、非典型致病微生物的“莫西沙星氯化钠400mg qd”抗感染,必要时予以祛痰、解痉平喘。

4.患者I型呼吸衰竭,结合胸部CT检查,考虑左侧胸腔积液压迫肺实质所致,继续加强吸氧,建议行胸腔穿刺引流术明确胸水性质及缓解呼吸困难症状,与患者及家属沟通。

5.患者左侧胸腔、心包积液,下肢水肿,白蛋白显著降低,建议积极输注“人血白蛋白”治疗,酌情予以“呋塞米”利尿减轻水肿,注意控制输液速度及入量,监测24h尿量。6.患者入院后多次测血压升高,血压控制不佳易加重出血,故予以“苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg qd”降压,监测血压变化。

6.患者处于肺癌晚期,并发咯血、感染、多浆膜腔积液,无明显消化道转移病灶,积极治疗后择期化疗,可选用以铂类为基础的化疗方案。经上述治疗一周,患者咳嗽减轻,暂未再继续咯血,无畏寒,寒战,发热,无胸闷,胸痛等症状。签字出院,到上级医院进一步化疗。

诊断结果

1.左肺鳞状细胞癌伴咯血(T3N2M1a IV期);2.社区获得性肺炎;3.左侧胸腔积液;4.I型呼吸衰竭 代谢性碱中毒;5.慢性支气管炎;6.低蛋白血症;7.高血压2级 高危;8.右肾结石;9.左肾囊肿

【分析总结】

肺癌是肺部恶性肿瘤的总称,可以分为多种不同的病理组织学类型。常见的有肺鳞癌,肺腺癌,小细胞肺癌等。肺鳞癌是肺癌的组织病理学分类中的一种,是非小细胞肺癌中的病理学分类,发病的原因目前尚不明确,可能与长期吸烟、遗传因素、环境因素、反复呼吸道感染等多种因素共同作用有关。肺鳞癌是我国最主要的肺癌类型,好发于老年男性,严重危害人类健康。通常中早期患者可行手术治疗,晚期可以考虑放疗、化疗、靶向药物治疗,免疫治疗,中医中药治疗等综合治疗,但患者总死亡率较高。该患者以咯血、气促为主要症状,肿瘤炎症导致组织坏死、毛细血管破损时会有出血,往往与痰液相混,呈间歇性或断续性出现。肿瘤向支气管内生长,或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突,或引起部分气道阻塞时,可有呼吸困难、气短、喘息,偶尔表现为喘鸣,听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。该患者住院期间予卡络磺钠氯化钠、止血敏”等药物止血,莫西沙星氯化钠抗感染,利尿等治疗,咯血停止,咳嗽、气促减轻,病情好转后签字出院。
分享到:

想说什么在这输入
14
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】