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孙攀博主治医师

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摘要

【基本信息】男、82岁、0

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

【治疗方案】头孢噻肟抗咸染,治疗后效果不佳,改用哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗炎,甲强龙平喘,(布地奈德+特布他林)雾化化痰,吸氧及相关对症支持治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】慢性阻塞性肺病伴有急性加重

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、咳痰10余年,活动后胸闷、气促5年,再发2天入院

现病史

患者自诉10余年前开始出现反复咳嗽、咳痰,咳嗽多呈阵发性,以白色粘液痰为主,每日晨起 时咳嗽较明显,痰量较多,每于冬春季节交替及天气变化时咳嗽、咳痰明显加剧,每年咳嗽、咳痰持续3 个月以上,天气变暖时咳嗽、咳痰症状有所缓解。近5年来无明显诱因下逐渐出现活动后胸闷、气促,季节交 替时症状明显加重,曾诊断为;慢性阻塞性肺病,经正规抗炎、止咳、平喘、化痰等(具体用药不详)冶疗后均 能好转,,平时一般情况尚可。2天前患者受谅感咳嗽症状较平时明显加重,伴咳嗽,咳白色粘痰,无夜间阵发性呼吸困难,今未求进一步治疗就诊于我院。起病来,精神饮食睡眠一般,二便正常。

既往史

既往有冠心病病史,长期口服阿司匹林肠溶片100mg,一天一次,阿托伐他汀20mg,一天一次,有慢阻肺病史多年,反复发作,长期吸入信必可都保。

个人史

无家族遗传性疾病史,兄弟姐妹父母健康,无疫区接触史。

查体

神志清楚,急性病面容,呼吸急促,口唇轻度紫绀、颈静脉充盈、呈桶状胸,肋间隙增宽,双侧语额减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低可闻及少许哮鸣音及痰鸣音,心率103次/分,律齐,各雅膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,双下肢未见水肿。

辅助检查

CT提示慢支肺气肿改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据

患者老年男性因反复咳嗽、咳痰10余年,活动后胸闷、气促5年,再发2天入院,既往有冠心病病史,查体桶状胸,肋间隙增宽,双侧语额减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低可闻及少许哮鸣音及痰鸣音。CT提示慢支肺气肿改变。

鉴别诊断

①支气管哮喘多于年幼时起病,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发,以发作性喘息症状为主,夜间或清晨症状较重常有家庭或个人过敏性疾病史。支气管激发试验阳性可鉴别。必要时行肺功能检查可确诊。该患者胸闷、气促为长期存在而非发作性,不符。 

②急性左心衰 多有心脏基础病史,如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等,表现为突发的胸闷 气促或活动后气促、呼吸困难,典型症状为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,咳粉红色泡沫样痰,依据典型临床表现,BNP及心脏彩超等检查可鉴别,该患者病程中无夜间阵发性呼吸困难,不符。

诊治经过

入院后完善相关检查:血常规:中性粒细胞百分比:82.5%,BNP:264.8pg/m;电解质+肝肾功能:钾3.60mmol/L;钠102.5mmol/L;钙:谷丙转氨酶:10U/L:谷草转氨酶21U/L,总蛋白:55.6g/L↓,白蛋白:32.6g/L↓,球蛋白:23g/L;总胆红素:6.7umol/L,直接胆红素:2.1umol/L,间接胆红素:4.6umol/L:肌酐:137umo/L↑:尿素氮:7.10mmo1/L;痰痰培养:普通培养两天,生长中等量正常菌群,数个念珠菌。复查血常规:白细胞:8.36x10 9/L红细胞:4.47x10 12/儿血红蛋白:139g//个血小板:210x10~9/1中性粒细胞百分比86.7%↑;电解质+肝肾功能:钾:3.20mmol/L↓;钠143.1氯:100.9mmol/L;谷丙转氨酶:11U/L谷草转氨酶:23U/L,肌酐:117 umol/L尿素氮:7.68umol/L,胸部cT提示慢支肺气肿改变。予以了头孢噻肟抗咸染,治疗后效果不佳,改用哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗炎,甲强龙平喘,(布地奈德+特布他林)雾化化痰,吸氧及相关对症支持治疗,冠心病的治疗与既往无特殊变化。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

【分析总结】

慢性阻塞性肺病急性加重期的治疗原则为低流量的吸氧,使用支气管扩张剂,联合抗生素的使用,如果喘息较严重可以短期使用糖皮质激素平喘,对于并发严重的呼吸衰竭患者,可能会应用呼吸机(无创呼吸机或有创呼吸机)来改善肺通气和换气功能。本病可能会引起慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病、弥散性血管内凝血等并发症,严重威胁患者的生命。该患者于加重2天时入院,入院较及时,病情较轻,经过治疗后病情平稳,嘱出院后长期家庭氧疗,注意保暖。
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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】