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孙攀博主治医师

已发布4篇病例|已获19928阅读

摘要

【基本信息】男、15岁、0

【发病原因】不慎落水淹溺

【临床诊断】溺水性肺水肿

【治疗方案】予哌拉西林舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染、吸氧,利尿促进肺水肿吸收等对症支持治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】溺水性肺水肿

【病案介绍】

主诉

呼吸困难2小时

现病史

患者2小时前游泳不慎落水淹溺,淹溺约1分钟,后出现呼吸困难,稍咳嗽、咳少量白泡沫痰,无头晕头痛,无心慌心悸,无潮热盗汗,无胸痛咯血,为系统诊治,故来我科就诊,查胸部CT提示两肺肺水肿表现,拟“溺水后肺水肿”收入住院。患者起病以来,精神差,二便正常。

既往史

既往体健,否认药物及食物过敏史

个人史

出生[原籍]生长[原籍],居住本市。[无异地长期居留史],[无疫区接触史]。[无吸烟嗜好[无饮酒嗜好];[否认]工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;[否认]重大精神创伤史;[无]性病冶游史。

查体

体温37.0℃,脉搏110次/分,呼吸24次/分,血压130/65mmHg,神志清楚,口唇轻度发绀,两肺呼吸音清晰,两肺闻及湿性啰音,心音尚可,心率110次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软。肝脾未触及肿大,双下肢无水肿,神经系统未见明显阳性体征。

辅助检查

胸部cT提示两肺肺水肿改变。头颅ct平扫颅内未见明显异常。肝功能:总蛋白:68.4g/L;白蛋白:46.5g/L个:球蛋白:21.9g/L↓;白球比:2.12,总胆红素: 29.8umol/L↑;直接胆红素:13.5umol/L个;急诊凝血五项:D2 聚体:0.75mg/L个急诊降钙素原:降钙素原:5.35ng/mL个;急诊心梗两项:肌钙蛋白:142.52pg/m.个:血脂:甘油三酯:0.24 mmo1/L↓:载脂蛋白A:0.98g/L↓;脂蛋白a:8 4.41 mg/dL↑;痰培养+鉴定:痰培养:普通培养两天生长正常菌群 数个念珠菌。

【诊治过程】

初步诊断

溺水性肺水肿

诊断依据

因“呼吸困难2小时”入我院呼吸内科。患者2小时前游泳不慎落水淹溺,淹溺约1分钟,后出现呼吸困难,稍咳嗽、咳少量白泡沫痰,无头晕头痛,无心慌心悸,无潮热盗汗,无胸痛咯血,为系统诊治,故来我科就诊,查胸部CT提示两肺肺水肿表现,拟“溺水后肺水肿”收入住院。患者起病以来,精神差,二便正常。既往体健,否认食物药物过敏史。查体:体温37.0℃,脉搏110次/分,呼吸24次/分,血压130/65mmHg,神志清楚,口唇轻度发绀,两肺呼吸音清晰,两肺闻及湿性啰音,心音尚可,心率110次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软。肝脾未触及肿大,双下肢无水肿,神经系统未见明显阳性体征。辅助检查:胸部cT提示两肺肺水肿改变。

鉴别诊断

①心源性肺水肿:常表现为突然发作的呼吸困难,呼吸浅速,端坐呼吸,咳嗽,咳白色或红色泡沫痰,两肺可闻及晓鸣音或湿性啰音,心界向左扩大。

②哮喘:患者也可表现为急性发作的呼吸困难,多有过敏史,多见干幼儿及青年人,听诊两肺可闻及哮鸣音,支气管舒张及激发试验可鉴别诊断。

诊治经过

入院完善相关检查,头颅ct平扫颅内未见明显异常。肝功能:总蛋白:68.4g/L;白蛋白:46.5g/L个:球蛋白:21.9g/L↓;白球比:2.12,总胆红素: 29.8umol/L↑;直接胆红素:13.5umol/L个;急诊凝血五项:D2 聚体:0.75mg/L个急诊降钙素原:降钙素原:5.35ng/mL个;急诊心梗两项:肌钙蛋白:142.52pg/m.个:血脂:甘油三酯:0.24 mmo1/L↓:载脂蛋白A:0.98g/L↓;脂蛋白a:8 4.41 mg/dL↑;痰培养+鉴定:痰培养:普通培养两天生长正常菌群 数个念珠菌治疗上给予哌拉西林舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染、吸氧,利尿促进肺水肿吸收等对症支持治疗。

诊断结果

溺水性肺水肿

【分析总结】

对于这种溺水的患者治疗原则主要是清除呼吸道梗阻,实施心肺复苏,加强监护,对症处理,防止感染等并发症。可予以改善患者的低血氧症状,然后监测其进行脉搏、血压、监测心率、动脉血氧饱和度。必要时需要行气管切开,借助呼吸机进行治疗。合理的使用利尿剂减轻心脏负荷,使用甲硝唑主要是抑制厌氧菌的生成。这位患者是青少年,溺水时间也有一分钟,未昏迷,及时送医,CT表现出肺水肿征,因有明确溺水史,诊断溺水性肺水肿,经过及时治疗后预后尚可。
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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】