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钟城垚副主任医师

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摘要

【基本信息】女、89岁、0

【发病原因】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【临床诊断】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【治疗方案】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【治疗结果】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【病案重点】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【病案介绍】

主诉

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

现病史

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

既往史

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

个人史

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

查体

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

辅助检查

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【诊治过程】

初步诊断

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

诊断依据

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

鉴别诊断

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

诊治经过

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

诊断结果

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【分析总结】

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。
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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】