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钟城垚副主任医师

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摘要

【基本信息】女、89岁、退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性心功能不全急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级 3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍

【治疗方案】予以呋塞米20mg 静推 每天一次 利尿消肿、减轻心脏前后负荷,乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静滴 每天一次 抗感染等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【病案介绍】

主诉

活动后气促2年,双下肢水肿2月,加重2天

现病史

2年前患者无明显诱因出现活动后气促,无胸闷、胸痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰,无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适,安静休息后气促症状改善,患者未引起重视,未就诊及治疗,期间偶有心悸伴心前区刺痛,伴爬坡、爬楼时感气促加重,疼痛部位固定无转移,持续约几分钟到半小时不等,经休息后症状缓解,患者仍未重视及治疗,期间上述症状反复出现,半年前于我院心内住院治疗,完善相关检查临床诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 心功能不全”,给予“阿司匹林肠溶片、低分子肝素钙、阿托伐他汀钙片”治疗后上述症状缓解,出院后规律服用冠心病二级预防药物。2月前,患者出现双下肢水肿,不伴夜间端坐呼吸、阵发性呼吸困难,无咳粉红色泡沫痰,于当地社区医院输液(具体用药患者不能提供),气促及双下肢水肿加重,期间出现左腓外侧皮肤破裂,伴渗液,局部红肿明显,自行予以药物包扎。2天前患者受凉后出现咳嗽伴咳痰,双下肢水肿加重,为进一步诊治。遂来我院,门诊以“心功能不全”收入我科;自患病以来,患者精神、食欲可,睡眠差,表现为入睡困难,多梦、易醒,大小便正常,体重较前无明显降低。
发现血压升高2年,最高收缩压超180mmHg,舒张压患者不能提供,长期口服“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/日”降血压,自诉血压控制在130-140/60-70mmHg。

既往史

患者平素身体较差,4+年前患者因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术”,术后恢复可,“青霉素”过敏,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤史、输血史,否认食物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于遵义市,久居本地,否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。

查体

T: 36.9℃,P: 78次/分,R: 24次/分,BP: 127/52mmHg。

T:36.9℃,P:78次/分,R:24次/分,BP:127/52mmHg。未吸氧,经皮氧饱和度94%,神志清楚,精神差,慢性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇无紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉充盈;胸廓正常,肋间隙正常,语颤无增强或减弱,双肺叩诊清音,听诊双下肺闻及湿啰音,未闻及明显干啰音;心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音3次/分;左小腿外侧见一敷料覆盖,渗液,局部皮肤红肿,双下肢重度水肿。

辅助检查

我院新冠核酸快速检测:2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性;胸部CT平扫:

1.双肺支气管血管束增多增粗,双肺散在炎症,部分呈慢性炎性改变,对比2018-04-08片部分病灶稍增浓;

2.心影增大,主动脉、冠状动脉多量钙化;

3.肝脏脂肪浸润。对比2018-04-08片,第5-9肋骨质形态不自然、局部骨痂形成改变出现,考虑陈旧性骨折可能,所示右腹壁软组织水肿出现。血气分析 (未吸氧):PH值 7.45,全血剩余碱 4.7(mmol/L)↑,氧饱和度 90(%),碳酸氢根 29.2(mmol/L),氧分压 56(mmHg)↓,乳酸 1.3(mmol/L),二氧化碳分压 42(mmHg);血常规:白细胞 5.78(10^9/L),血小板 222(10^9/L),中性细胞比率 53.00(%),血红蛋白 110.00(g/L)↓,超敏C反应蛋白

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性心功能不全急性加重  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级  3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍

诊断依据

1.慢性心功能不全急性加重  依据:老年女性,基础冠心病,既往诊断心功能不全,以气促伴双下肢水肿为表现,查体颈静脉充盈,双下肢水肿明显,考虑心功能不全急性加重。 

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级  依据:患者老年女性,有高血压等血管危险因素;以心悸、胸闷、胸痛、心前区紧缩感,活动时气促为主要表现,故临床诊断,可进一步完善心肌酶谱、心梗三项、心电图、心脏超声、冠脉CTA检查明确诊断。患者安静休息即感气促,心功能评估Ⅳ级。 

3.社区获得性肺炎 双肺  依据:受凉后发病,社区起病;近期出现咳嗽、咳痰;查体提示双肺可闻及湿啰音,胸部CT提示双肺散在炎症,故诊断。

4.高血压病3级 很高危  依据:患者既往有高血压病史,最高达180/?mmHg,故高血压分级为3级,有心脏靶器官损害,故高血压危险分层为很高危。

5.睡眠障碍  诊断依据:患者睡眠差,表现为入睡困难,多梦、易醒,故诊断。


鉴别诊断

气胸?  支持点:老年,以气促为表现,此次突发喘累加重,查体肺部呼吸音减弱,故需考虑;不支持点:肺部可闻及呼吸音,叩诊无鼓音,胸部CT未见明显气胸压缩改变,故不支持。
肺栓塞?  支持点:老年,气促貌,查体双下肢水肿,需考虑;不支持点:近期无长期卧床史和手术史,否认深静脉血栓病史,无明显胸痛、咯血,查体未见典型单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。进一步完善D-D、超声心动图不支持,必要时行下肢深静脉B超检查。

诊治经过

入院病情评估:患者病情严重程度(一般)、心理和生理状况(可)、营养状况(中等)、治疗依从情况(可)、家庭支持情况(可)、医患沟通情况(良好)、生活自理能力(欠佳),以上评估结果已汇报上级医师并确认。按内科常规护理,Ⅰ级护理,低盐低脂饮食;持续吸氧(1L/分)。予以呋塞米20mg 静推 每天一次 利尿消肿、减轻心脏前后负荷,乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静滴 每天一次 抗感染(患者社区起病,有“青霉素”过敏史,经验选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染,该药为呼吸喹诺酮类抗菌药,对呼吸系统常见革兰氏阳性球菌,革兰氏阴性杆菌及部分非典型致病微生物敏感)。苯磺酸左氨氯地平片2.5mg 口服 每天一次 降血压,阿司匹林肠溶片100mg  口服 每天一次 抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片20mg  口服 每天一次调脂,美托洛尔片12.5mg  口服 每天二次 控制心室率向患者及家属交代病情,卧床休息,避免情绪激动、用力排便等。勤拍痰,家属24小时陪护,观察病情变化,积极配合医师诊治。密切观察患者病情变化。经上述治疗10天,患者日常活动无明显气促,双下肢水肿消退,无胸闷气短。病情好转出院。

诊断结果

1.慢性心功能不全急性加重  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级  3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍

【分析总结】

慢性心功能不全是由于多种原因导致心脏结构或者功能的异常改变,使心室收缩和舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂的临床综合征主要表现为活动后气促,呼吸困难,疲乏,液体潴留,比如肺淤血,体循环瘀血以及外周水肿等。是心血管系统疾病终末期表现和最主要的死亡原因。该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压基础。本次慢性心功能不全急性加重,考虑为下呼吸道感染诱发。呼吸道感染,血压控制不稳定是引起慢性心功能不全,急性加最常见的病因。需要积极控制血压达标,同时积极抗感染以及对新功能不全的症状做出对症治疗。该患者入院之后经左氧氟沙星抗感染,呋塞米利尿治疗,病情逐渐好转出院。出院时嘱患者应该根据天气变化,及时增减衣物,适当运动,增强体质,预防呼吸道感染。在秋冬季节,还可以考虑接种疫苗预防呼吸道感染。平时应该注意监测血压。按业主使用冠心病二级预防药物控制冠心病。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】