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钟城垚副主任医师

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摘要

【基本信息】女、73岁、0

【发病原因】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【临床诊断】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【治疗方案】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【治疗结果】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【病案重点】该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。

【病案介绍】

主诉

咳嗽5月,气促1月,加重伴腹胀10天。

现病史

5月前患者无明显诱因出现咳嗽,持续十数至数十秒可缓解,咳嗽时伴双侧季肋区疼痛,可忍受,性质不详,咳少许黄色粘痰及较多白色粘痰,无发热、畏寒、寒战,无胸闷、心悸、咯血,无头晕、头痛、鼻塞、流涕,无恶心、呕吐、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀、肉眼血便,无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等不适,于当地医院门诊就诊完善胸部CT提示右肺占位(未见报告),患者拒绝行经皮肺穿刺术、支气管镜检查,予以止咳对症治疗,期间患者咳嗽症状反复,自行购买药物服用(具体用药名称、剂量及疗程患者不能提供)。1月前出现气促因“双下肢骨痛”于当地骨科医院就诊,完善全身骨显像考虑“转移瘤可能”,胸部CT“右肺上叶肿瘤可能,伴右侧中量胸腔积液,左侧胸腔少量积液,胸椎转移?”,患者及其家属拒绝就其肺部病变进一步检查及治疗办理自动出院。1月前咳嗽、气促症状加重于我院住院,行右侧胸腔闭式引流术,引流胸水后气促症状改善拔管,期间予以抗感染、解痉、辅助抗肿瘤治疗,复查胸部CT平扫(2021-11-05):1.右肺上叶占位,考虑肺Ca伴肺内多发转移、癌性淋巴管炎,双肺炎症;2.右侧胸腔引流术后改变,双侧中量胸腔积液,左肺下叶部分不张,肿瘤性病变待排;3.右侧胸膜局部增厚,转移不除外;4.右肺门及纵隔淋巴结增大、钙化;5.肝左叶囊肿可能,腹水;6.T3椎体结节,考虑骨岛可能;T5椎弓板致密影,考虑转移瘤可能。患者家属拒绝就肺部病灶进一步检查及治疗,签字办理出院。此次10天前患者感腹胀不适,平卧位明显,伴气促,无腹泻、腹痛、发热、痰血。今为进一步诊治,来我院门诊就诊,门诊以“肺部阴影”收入我科。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大小便如常,体重无明显变化。 发现血压升高30年,最高血压超过180/100mmHg,长期口服降压药物,自诉血压控制可,无视物模糊、头晕、头痛、恶心、呕吐,无双下肢水肿。

既往史

患者平素身体一般,19年前因“急性胆囊炎”于当地医院行“胆囊切除术”。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于上海市,久居本地,否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。

查体

未吸氧,经皮氧饱和度93%,神志清楚,精神差,慢性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇无紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉无充盈;胸廓正常,肋间隙正常,双下肺叩诊浊音,听诊呼吸音弱,闻及少许湿啰音,未明显干啰音;心率95次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。全腹膨隆,腹部张力高,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音3次/分;双下肢轻度水肿。

辅助检查

2021-9-7 当地骨科医院 胸部CT(21090704):1.两肺间质性改变,主动脉粥样硬化,右肺上叶肺癌考虑,右侧胸腔中等量积液,左侧胸腔少量积液。2.胸椎退行性变,胸6、10、12、腰1椎体转移灶?2021-11-05 我院胸部CT平扫:1.右肺上叶占位,考虑肺Ca伴肺内多发转移、癌性淋巴管炎,双肺炎症;2.右侧胸腔引流术后改变,双侧中量胸腔积液,左肺下叶部分不张,肿瘤性病变待排;3.右侧胸膜局部增厚,转移不除外;4.右肺门及纵隔淋巴结增大、钙化;5.肝左叶囊肿可能,腹水;6.T3椎体结节,考虑骨岛可能;T5椎弓板致密影,考虑转移瘤可能。2021-10-26 癌胚抗原 63.63(ng/mL)↑。血气分析 (未吸氧):PH值 7.49↑,全血剩余碱 4.1(mmol/L)↑,氧饱和度 90(%),碳酸氢根 27.4(mmol/L),氧分压 54(mmHg)↓,乳酸 1.5(mmol/L),二氧化碳分压 36(mmHg);血常规:白细胞 8.53(10^9/L),血小板 382(10^9/L)↑,中性细胞比率 83.20(%)↑,红细胞 5.01(10^12/L),淋巴细胞数 0.79(10^9/L)↓,超敏C反应蛋白 19.68(mg/l)↑;肝功:白蛋白 35.7(g/L)↓,总蛋白 63.5(g/L)↓,直接胆红素 4.4(umol/L)↑,碱性磷酸酶 162(U/L)↑,乳酸脱氢酶 395(U/L)↑,尿素 19.26(mmol/L)↑,尿酸 826(umol/l)↑,eGFR-CKD-EPI 52↓,AST/ALT 1.9↑,肌酐 93.9(umol/L)↑,钾 3.39(mmol/L)↓,氯 96.3(mmol/L)↓;凝血:纤维蛋白原 5.09(g/L)↑;D-二聚体 7994.00(ug/L)↑;高敏肌钙蛋白I 0.1152(ug/L)↑;感染八项全阴性。胸水常规:有核细胞计数 337(10^6/L),黏蛋白定性(李凡它试验) 阳性+↑,单个核细胞 91.7(%)↑,颜色 黄色;胸水生化:总胆红素 21.3(umol/L)↑,乳酸脱氢酶 307(U/L)↑,总胆固醇 3.06(mmol/L)↓。

【诊治过程】

初步诊断

1.右肺肿瘤伴转移(临床诊断) 2.恶性胸腔积液 双侧

诊断依据

1.右肺肿瘤伴转移(临床诊断) 依据:老年女性,临床有咳嗽伴气促,胸部CT提示右肺上叶新生物,伴血CEA明显升高,临床考虑肿瘤可能性大,全身骨显像提示转移瘤可能,故临床诊断。 

2.恶性胸腔积液 双侧  依据:临床考虑肺部肿瘤,以咳嗽伴气促为表现,查体双下肺叩诊浊音,呼吸音低,故诊断。

鉴别诊断

1.结核性腹膜炎  支持点:老年,临床诊断肺部肿瘤,免疫力低下,近期出现腹胀不适,查体腹部膨隆,移动性浊音阳性,需考虑。不支持点:患者否认腹痛、腹泻,近期无潮热、盗汗不适。完善腹腔穿刺术,送检腹水常规、生化。 

2.细菌性腹膜炎  病人目前以腹胀为症状,查体腹部膨隆,需考虑,但患者无腹痛、腹泻,查体无腹部压痛、肌紧张,不支持该诊断。

诊治经过

入院后,对症治疗为主,予葡萄糖氯化钠注射液500ml qd+氯化钾注射液15ml qd,氨基酸注射液250ml qd,脂肪乳250ml qd静脉滴注营养支持治疗,鸦胆子注射液30ml qd 静滴抗肿瘤,乳果糖口服溶液20ml  qd 口服通便,间断予呋塞米20mg 静推 利尿。闭式胸腔引流引流出黄色胸腔积液,胸腔积液为渗出液,但未发现肿瘤细胞。患者血气分析提示为1型呼吸衰竭,故使用无创呼吸机辅助通气治疗(模式S/T,IPAP14mmHg,EPAP7mmHg,FiO2 40%)。经上述治疗1周,患者腹胀缓解,气促缓解,但饮食,睡眠仍无明显改善,签字出院。

诊断结果

1.右肺肿瘤伴转移(临床诊断);2.恶性胸腔积液 双侧;3.|型呼吸衰竭;4.营养不良。

【分析总结】

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤,但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查,所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗,所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主,营养支持对患者的临床不适有一定的帮助,但是属于对症治疗,不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关,而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤,没有得到及时有效的治疗,所以患者整体情况改善并不明显,最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断,积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房,以减轻临床症状,提高生活质量为目标进行基础治疗。
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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】