【基本信息】男、36岁、销售员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.右侧自发性气胸 2.社区获得性肺炎 右肺 3.2型糖尿病
【治疗方案】左氧氟沙星0.5g qd抗感染、艾瑞昔布1片 每天bid止痛、闭式胸腔影流及对症等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】自发性气胸
咳嗽1月,胸痛伴气促2周
1月前患者无明显诱因出现咳嗽,干咳无痰,无鼻塞、流涕、咽痛,无发热、盗汗、乏力,无气促、杵状指,无恶心、反酸、烧灼感、胸骨后疼痛、胸闷、心悸、心前区压榨感,无皮疹、关节疼痛、皮下结节等。自觉症状轻未予以重视,后上述症状持续存在,并于2周前感右侧胸痛不适,胀痛、牵扯痛,伴呼吸不畅感,深呼吸及咳嗽时加重,剧烈运动后为甚,休息后可缓解,仍未予以重视,今日患者及家属为求进一步诊治来我院门诊,查胸部CT提示“右侧自发性气胸(肺组织压缩约40-50%,危急值)、右侧少许胸腔积液”,为进一步诊治,完善鼻咽拭子新冠核酸后,门诊以“右侧自发性气胸、糖尿病”收入我科本次患病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大小便无特殊。
患者平素身体健康,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
生于贵州省遵义市,久居本地,否认新冠流行病学史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟史:20年,20支/天,未戒,否认饮酒史,无冶游史。
T: 36.6℃,P: 86次/分,R: 22次/分,BP: 107/68mmHg。
神志清楚,精神可,急性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇无紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉无充盈;气管向左偏移,胸廓无畸形,右侧胸廓饱满,右侧语颤减弱,右肺中外带叩诊鼓音,听诊呼吸音消失,右下肺听诊呼吸增粗,可闻及少许湿啰音,左肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音;心率86次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹部稍膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分;双下肢无水肿。
我院门诊 胸部CT平扫:1.右侧气胸、肺组织压缩约40-50%(危急值),右侧胸腔少量积液,请结合临床,短期复查;2.肝脏密度不均匀性减低,脂肪浸润?或其他,请结合临床。2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性。入科随机指血糖5.6mmol/L。血常规+超敏CRP:淋巴细胞数 3.82(10^9/L)↑,血红蛋白 161.00(g/L) ,红细胞压积 44.90(%) ,超敏C反应蛋白
1.右侧自发性气胸 2.社区获得性肺炎 右肺 3.2型糖尿病
1.右侧自发性气胸 依据:临床胸痛伴呼吸不畅,查体气管向左偏移,右侧语颤减弱,右肺中外带叩诊鼓音,听诊呼吸音消失,胸部CT提示右侧气胸、肺组织压缩约40-50%(危急值),故诊断明确。
2.社区获得性肺炎 右肺 依据:社区起病,临床咳嗽,伴胸痛,胸部CT提示右肺下叶实变影伴少许胸腔积液。血常规提示白细胞升高。故诊断明确。
3.2型糖尿病 4.高脂血症 依据:既往病史提供,完善血糖、血脂及检测血糖评估。
1.肺脓肿? 支持点:糖尿病患者,临床咳嗽、胸痛伴气促,需警惕,不支持点:无发热、咳脓臭痰,胸部CT提示未见空洞、实变等改变,不考虑。
2.急性冠脉综合征? 支持点:青年男性,糖尿病高脂血症基础,临床胸痛,需警惕,不支持点:胸痛胀痛、牵扯痛,伴呼吸不畅感,深呼吸及咳嗽时加重,剧烈运动后为甚,休息后可缓解,性质不支持,不考虑。
以左氧氟沙星0.5g qd抗感染、艾瑞昔布1片 每天bid止痛、闭式胸腔影流及对症等治疗。经上述治疗,患者肺部感染控制,1周后咳嗽,咳痰逐渐减轻,直至完全消失。气促症状逐渐减轻。观察水封瓶,连续两天没有气泡溢出。复查胸部正位片,提示胸腔积气完全引流,肺复张,考虑肺部破口愈合,未再发生漏气,雨夹壁瘤管观察两天,没有任何不适,拔除引流管。痊愈出院。
1.右侧自发性气胸 2.社区获得性肺炎 右肺 3.2型糖尿病
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