老年患者右侧腹股沟斜疝合并肝功能损害，术后又突发脑梗塞

主诉

右侧腹股沟区可复性肿物半年。

现病史

患者诉半年前用力咳嗽时右侧腹股沟区出现一“鸽蛋大”肿物，未降入阴囊，质软，持续性疼痛，后平卧位用手还纳入腹腔，疼痛即刻消失，无发热，无恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便。曾于当地诊断为“腹股沟疝”，未予治疗。后肿物增大至“鸡蛋”大小，每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现，用手还纳后消失，逐渐下降至阴囊，未出现不能还纳病史，为求手术而来我院，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。

既往史

既往“原发性高血压病史20年”，长期口服“硝苯地平缓释片，每日2次，每次1片”，控制良好，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 38/88mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。余见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物，降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感。

辅助检查

血常规示：白细胞：5.29*10^9/L，红细胞3.97*10^12/L，血红蛋白129g/L，血小板257*10^9/L。生化回报示：ALT：65.7U/L，AST：69U/L，腹股沟B超示：右侧腹股沟腹壁下可见疝囊样回声，疝内容物为肠管，疝口宽约0.4cm，疝囊大小5.0*1.3cm，疝内容物检查过程中可还纳。提示：右侧腹股沟疝。

初步诊断

1.右侧腹股沟斜疝，2.原发性高血压1级，3.肝功能损害。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程； 

2.患者半年前右侧腹股沟区出现一肿物，平卧位用手还纳入腹腔，后肿物增大，每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现，用手还纳后消失，逐渐下降至阴囊； 

3.右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物，降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感； 

4.腹股沟B超示：右侧腹股沟疝。肝功能示：ALT：65.7U/L，AST：69U/L。

鉴别诊断

1.腹股沟淋巴结肿大：多发生于脚癣或者下肢外伤患者，表现腹股沟区肿物，不能还纳入腹，抗菌药物治疗有效。本例患者发现右侧腹股沟肿物，质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超检查可以鉴别。 

2.腹股沟直疝：主要表现为腹股沟区肿物，不降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感。本例患者发现右侧腹股沟肿物，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，予低盐、低脂、清淡饮食，硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，甘草酸二胺胶囊，150毫克，日三次口服，一周后复查，肝功能回报示：ALT：19.5U/L，AST：22U/L。无手术禁忌，连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术，术中游离疝囊，高位结扎。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将两叶重叠缝合，外下叶缝合于内上叶深面，再将内上叶的边缘缝合于髂耻束韧带上，最后，将腹内斜肌游离缘和联合腱缝合于腹股沟韧带深面，逐层缝合腹壁各层，外环口留一食指尖大小。术后继续口服降压药物治疗。术后第1天，出现右侧面部、肢体麻木，头颅CT示：右侧基底节区、双侧放射冠区及左侧侧脑室前角旁多发腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。予阿托伐他汀20毫克，日一次口服，胞磷胆碱钠片，0.1，日三次口服，舒血宁注射液20毫升，加入5%葡萄糖注射液250毫升，静点日一次，病情逐渐减轻，1周后麻木消失。

诊断结果

1.右侧腹股沟斜疝，2.原发性高血压2级，3.腔隙性脑梗塞，4.肝功能损害。

1.本例患者老年男性，慢性病程；半年前右侧腹股沟区出现一肿物，平卧位用手还纳入腹腔，后肿物增大，每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现，用手还纳后消失，逐渐下降至阴囊；查体右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物，降入阴囊，质软，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感；腹股沟B超示：右侧腹股沟疝。肝功能示：ALT：65.7U/L，AST：69U/L，诊断明确。 

2.治疗方法：腹股沟斜疝合并肝功能受损，需要保肝、降酶等治疗。疝的手术，包括疝囊高位结扎，疝修补。疝修补方法较多，包括利用人工修补材料、传统的Bassini法、McVay法、Halsted法、Shouldice法，以及经腹腔镜疝修补术等方法。本例患者采用Shouldice法修补，既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，且局部张力较小，效果满意。术后出现腔隙性脑梗塞，需要应用活血化瘀、降脂、营养脑细胞等药物积极治疗，避免梗塞范围扩大。 

3.根据本例总结如下：腹股沟斜疝合并肝功能不全，首先需要应用药物治疗，待肝功能恢复正常后手术，相对安全，尤其老年患者，脏器代偿功能减退，避免术后出现肝功能损害进一步加重，甚至导致严重并发症。患者原发性高血压病史20年，长期口服硝苯地平缓释片，既往控制良好。术后出现腔隙性脑梗塞，是由于既往高血压、脑动脉硬化，手术应激、疼痛刺激导致，也可能与麻醉后血压波动有关。建议术后患者，如果没有其他禁忌症，早期下床活动，老年患者应用双下肢气压治疗，可减少心脑血管意外及深静脉血栓形成等并发症发生。如果发现栓塞症状，积极治疗，由于腹股沟疝术中止血相对可靠，故活血化瘀等药物不属于绝对禁忌症。