探讨老年人社区获得性肺炎合并多个并发症的治疗方式

主诉

咳嗽、咳痰、气促10天。

现病史

10天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，夜间咳嗽较明显，咳嗽剧烈时伴气促，痰以黄白色粘痰为主，每日痰量5-10ml，咳出费力，无发热、胸痛、咯血、呼吸困难、盗汗、消瘦、反酸、呃逆等不适，自行口服“氨溴酸片”祛痰治疗，后咳嗽、咳痰症状持续无好转，痰仍咳出费力，咳嗽症状较前加剧，夜间睡眠差，2天前开始加用“阿莫西林 0.5g 口服 tid”抗感染治疗，患者咳嗽、咳痰症状仍明显，为进一步治疗入我院，急诊以“肺炎”收入我科。患者此次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显改变。 2年余前患者出现双上肢震颤，在当地医院诊断为“帕金森病”，现口服“多巴丝肼片125mg 4/日+盐酸普拉克索片0.25g 3/日”治疗，双上肢仍有静止性震颤。 5年余前开始出现左侧肢体活动受限，诊断为“脑梗死”，并逐渐出现吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、口角歪斜、大小便失禁，无法下床行走，考虑“脑梗死后遗症”，2年前因右侧肢体活动障碍就诊于我院康复科，诊断为“脑梗死”，多次于我院康复治疗，现仍遗留四肢活动受限，能简单对答，不能坐稳、站立、行走、洗澡、修饰、穿衣、进食、如厕等活动，现长期口服“瑞舒伐他汀钙片（10mg 1/晚）”。 有“2型糖尿病”病史10余年，既往口服“阿卡波糖、二甲双胍”联合皮下注射“诺和灵30R”降糖，血糖控制差；1年前在我院内分泌科诊断“糖尿病高渗状态”，现调整为皮下注射“门冬胰岛素30注射液(早餐前4iu+午餐前6iu+晚餐前4iu)+甘精胰岛素注射液18iu 晚22点”降糖，血糖控制不详。 有“高血压3级 高血压性心脏病”病史20余年，最高收缩压超过180mmHg，舒张压不详.长期口服“非洛地平缓释片 5mg qd”降压，近期血压控制在150/90mmHg以下。

既往史

20年前在当地医院行“胆囊切除术”（具体不详），2016年2月因“左肱骨骨折”在当地医院住院保守治疗，遗留左肩部活动受限，3年前体检发现“胸12椎体陈旧性骨折”，未做特殊处理。有输注“人血白蛋白”病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认新冠肺炎高风险地区接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T: 36.5℃，P: 86次/分，R: 19次/分，BP: 129/68mmHg。

表情淡漠，正常面容，神志清楚，不能行走，语言清晰，查体合作。口唇无发绀，气管居中，胸廓对称、无畸形,乳房发育正常，胸骨无叩痛，呼吸频率、节律、深度均正常。呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊清音，肺下界位于锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿啰音，语音传导正常，未闻及哮鸣音、胸膜摩擦音。

辅助检查

血气分析 (氧气枕给氧)：PH值 7.45 ，全血剩余碱 2.4(mmol/L) ，氧饱和度 92(%) ，碳酸氢根 26.4(mmol/L) ，氧分压 61(mmHg)↓，乳酸 1.7(mmol/L) ，二氧化碳分压 38(mmHg)；血糖(随机静脉血)：葡萄糖 13.33(mmol/L)↑；肝肾功、电解质、BNP、肌钙蛋白I、凝血功能均未见明显异常。胸部CT平扫：1.双肺胸膜下散在炎性改变，与2021-02-15CT片对比肺内病灶增多增浓；2.心脏增大，左心为主，主动脉、冠状动脉硬化，前上纵隔囊状影考虑气管憩室可能；3.胸椎退行性改变。

初步诊断

1.社区获得性肺炎 2.2型糖尿病 3.高血压3级 高血压  高血压性心脏病  4.帕金森病 5.脑梗死后遗症

诊断依据

1.社区获得性肺炎 依据：患者老年女性，社区获病，以咳嗽、咳痰为主要表现，痰为黄色脓痰，入院查体双肺呼吸音粗，双肺底均可闻及湿啰音，胸CT平扫提示双肺胸膜下散在炎性改变，支持诊断。

2.2型糖尿病；依据：患“2型糖尿病”病史10余年，长期使用胰岛素降糖治疗，故诊断。

3.高血压3级（很高危） 高血压性心脏病；依据：患者老年，非同日多次测收缩压大于140mmHg，最高收缩压大于180mmHg，合并年龄、高血压靶器官损害等危险因素，既往心脏超声提示室间隔增厚，故诊断。

4.帕金森病 依据：患者老年，有不自主双上肢静止性震颤临床表现，既往三甲医院明确诊断，现长期“多巴丝肼片 +盐酸普拉克索片”药物控制。 

5.脑梗死后遗症；依据：患者老年人，合并有高血压、糖尿病、高脂血症、外周动脉粥样硬化等基础疾病，多次发生脑梗死，病程5年余，现遗留肢体活动障碍、吞咽功能障碍等后遗症，故诊断。

鉴别诊断

急性左心衰 支持点：患者以咳嗽、气促为主要表现，夜间明显，有高心病史，不支持点：患者能平卧，颈静脉无充盈、怒张，双下肢无水肿，入院查体双肺未闻及散在哮鸣音或细湿啰音，无咯粉红色泡沫痰，故急性左心衰所致咳嗽、气促可能性小。 肺结核 依据：患者老年女性，以咳嗽、咳痰为主要表现，院外抗感染治疗好转不明显，但患者无潮热、盗汗、纳差、胸痛、咯血、体重减轻等症状，临床表现不符，故结核可能性不大，胸部CT未见多发渗出病变，必要时完善PPD试验、痰抗酸染色等检查。

诊治经过

氨溴索口服溶液10ml 口服 tid，乙酰半胱氨酸雾化祛痰、头孢唑肟2g 静滴 tid抗感染治疗，多巴丝肼片125mg 4/日+盐酸普拉克索片0.25g 3/日治疗帕金森病，瑞舒伐他汀钙片10mg qn调脂，门冬胰岛素30注射液(早餐前4iu+午餐前6iu+晚餐前4iu)+甘精胰岛素注射液18iu 晚22点 降糖，非洛地平缓释片 5mg qd降压。经上述治疗，患者肺部感染控制，好转出院。血压，血糖，帕金森等慢性疾病控制稳定。

诊断结果

1.社区获得性肺炎 2.2型糖尿病 3.高血压3级 高血压  高血压性心脏病  4.帕金森病 5.脑梗死后遗症

社区获得性肺炎是比较常见的下呼吸道感染性疾病。常见的致病微生物有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。如果明确有细菌感染，需要积极使用敏感抗菌药抗感染治疗。该患者使用三的头孢抗感染治疗后，肺部感染被控制。同时患者痰液不容易咳出，使用化痰药物帮助咳痰，也有助于感染控制。患者还有多种慢性疾病，积极控制血糖，血压，有助于病情恢复。老年患者多病共存是比较常见的现象，在控制急性感染的时候，还要控制好其他慢性疾病，否则预后可能不佳。