老年性慢阻肺伴心衰的关键治疗基础是什么？

主诉

呼吸困难伴咳嗽、咳痰20余日，加重5日。

现病史

该患20余日前着凉后出现呼吸困难伴咳嗽、咳痰症状,伴明显乏力、双下肢凹陷性水肿、腹痛；曾多次住院治疗，诊断为心功能不全、慢性阻塞性肺疾病，给予抗炎、平喘、强心、利尿、对症治疗好转出院，后反复发作多次。5日前患者呼吸困难症状逐渐加重，夜间难以平卧，有憋醒，病程中无发热，无流涕，无肌肉关节酸痛，无恶心呕吐，无腹泻，无头晕头痛，无胸痛，今日急来我院就诊，急诊SPO2：70%，行肺CT、新冠病毒核酸检测后，急诊以“心力衰竭”收入急诊缓冲病房。一般情况：患者自发病以来，食欲差，精神差，睡眠差，大小便无明显异常，体重无明显异常。

既往史

平素体质一般；既往慢性阻塞性肺疾病，肺心病,心衰,支扩，胸腔积液病史，否认“高血压”，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史；否认食物、药物过敏史；否认手术史,否认外伤史,否认输血史。

个人史

患者否认近期疫区、风险区旅居史，否认曾接触新冠肺炎感染者及疑似感染者，未到过流行病及地方病区，无职业病接触史，否认吸毒史，否认冶游史，吸烟史50余年，10支/日，饮酒史40余年。职业退（离）休人员。

查体

T: 36.2℃，P: 118次/分，R: 22次/分，BP: 117/70mmHg。

营养不良，慢性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。双瞳孔等大同圆，对光反射稍迟钝，眼球运动灵活，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿啰音，心率：118次/分，心律齐，心界大，腹平软，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（－），麦氏点压痛（－），移动性浊音（－），双下肢胫前浮肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

SPO2:70%，肺CT：肺部CT示肺气肿、肺大泡，双肺部分支气管扩张症伴部分支气管阻塞，双侧胸膜增厚，心影增大。

初步诊断

心力衰竭 心功能Ⅳ级 肺部感染 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 电解质代谢紊乱 低钠血症 低氯血症

诊断依据

1.呼吸困难伴咳嗽、咳痰20余日，加重5日。 

2.既往慢性阻塞性肺疾病，肺心病,心衰,支扩； 

3.查体：营养不良，慢性病容，表情痛苦，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿啰音，其余无异常。 

4.SPO2:70%； 5.肺部CT示肺气肿、肺大泡，双肺部分支气管扩张症伴部分支气管阻塞，双侧胸膜增厚，心影增大。

鉴别诊断

1.肺动脉栓塞：突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。心电图电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500ug/L。 

2.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

诊治经过

1.急诊科病区入院常规。 2.一级护理，暂高盐低脂饮食。 3.完善相关辅助检查:血细胞 白细胞 11.84 10^9/L；中性粒细胞百分比 89.40 %C反应蛋白6.06mg/dL；血气分析：pH7.43,PaCO2 36.70mmHg，PaO2 110.0mmHg肺部CT示:肺气肿、肺大泡，双肺部分支气管扩张症伴部分支气管阻塞，双侧胸膜增厚，心影增大。 4.给予强心，盐水50ml+新活素0.5mg 前十分钟8ml，后5ml/h静脉泵入。3ml/h静脉泵入、利尿，盐水20ml+速尿40mg  5ml/h 8小时一次静脉泵入 一日两次；抗炎，盐水100ml+哌拉西林（联邦）2.5g（2支）8小时一次静点 一日两次、化痰雾化疗法、改善气道功能、补钠、营养等及对症支持治疗。患者用药3天后，肺功能有所提高，5天后肺部炎症减轻；心衰症状明显好转，一周后患者出院。建议出院后继续雾化治疗    ，口服消炎药，不适随诊。

诊断结果

1.心力衰竭：心功能Ⅳ级；2.肺部感染； 3.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4.电解质代谢紊乱 低钠血症  低氯血症； 5.低蛋白血症； 6.心肌酶谱异常

患者老年男性，有50余年的吸烟史，老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。并且受凉后，寒冷空气可以刺激腺体增加粘液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，有利于继发感染。患者由于慢阻肺引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩和血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。所以在急性加重期要给予患者低流量吸氧，吸入的氧浓度为28％∽30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。其次控制感染，积极控制感染后，一般患者的一些心衰症状或者是呼吸困难症状都能得到改善，如果患者尿量增多，水肿消退，也就是他的心衰症状就明显好转。 如果经过抗感染治疗后，效果不理想，这时可以适当的给予患者使用利尿剂，或者是强心药，或者是血管扩张药，都可以达到很好的控制慢阻肺伴随的心衰症状，所以慢阻肺伴心衰关键治疗还是以抗感染为基础。